積水輸卵管的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其相關(guān)不孕癥的診療應(yīng)用探討.pdf

1、研究背景:
　　 不孕癥(infertilityorsterility)是指育齡婦女與育齡男性同居一年，有規(guī)律的性生活，無避孕措施，未能懷孕者。可分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕，其發(fā)病率為:女性占30％、男性占30％、共同因素占40％。醫(yī)學(xué)調(diào)查不孕癥發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，不孕不育在臨床上累及10％的夫婦，雖然其并不威脅患者生命，或者傷害患者身體，但仍屬于不幸的病態(tài)。在一些發(fā)達(dá)國家每6對夫婦就有1對不孕，這也與晚婚、晚育、人工流產(chǎn)和性傳

2、播疾病有關(guān)。而女性不孕患者中，輸卵管病變成為不孕癥的診治難題。輸卵管因素導(dǎo)致的不孕主要包括輸卵管阻塞、通而不暢或輸卵管功能不良，其占女性不孕的25％-50％，且發(fā)病率呈上升趨勢。輸卵管病變主要表現(xiàn)為輸卵管非特異性慢性炎癥，造成輸卵管結(jié)構(gòu)和功能的損害。在臨床上發(fā)現(xiàn)，許多輸卵管性不孕癥的患者表現(xiàn)為輸卵管單側(cè)積水或雙側(cè)積水，并且傘端閉鎖。這不僅使得她們失去自然受孕的機(jī)會，就連試管嬰兒也失敗了。許多研究表明，有30％行IVF的不孕癥患者經(jīng)腹腔鏡

3、或子宮輸卵管碘油造影(Hysterosalpingography，HSG)確診為輸卵管積水。
　　 輸卵管積水(Hydrosalpinx)是由于慢性感染致傘端粘連阻塞，輸卵管液及炎性滲出液積聚壺腹部、峽部、壁厚腔狹細(xì)，若再有粘連阻塞，則管中積液難排不易吸收，形成膽囊型積液，與臨近組織無粘連或輕度粘連。輸卵管積水阻塞常因人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)、不潔性交、盆腔感染等導(dǎo)致輸卵管壁粘連、充血、水腫而阻塞，導(dǎo)致精子與卵子不能夠

4、結(jié)合，最終導(dǎo)致不孕癥。關(guān)于輸卵管積水的病因及發(fā)病機(jī)理是現(xiàn)在的一個熱點，輸卵管積水的病因和發(fā)病機(jī)理是一個較復(fù)雜的過程，尚未完全闡明，目前認(rèn)為是炎癥導(dǎo)致輸卵管傘端閉鎖或管腔不通，輸卵管上皮內(nèi)黏膜上皮的纖毛結(jié)構(gòu)改變、分泌細(xì)胞功能亢進(jìn);囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)體(cysticfibrosistransmembraneconductanceregulator，CFTR)上調(diào)增加，導(dǎo)致輸卵管管腔積液。在過去十年的研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水確實能影響生育，且

5、影響IVF成功率。但其損害的因素卻不是很明確，有人認(rèn)為:(1)輸卵管積液倒流影響胚胎在子宮腔的種植;(2)輸卵管積水影響子宮內(nèi)膜的容受性，損害內(nèi)膜αvβ3整聯(lián)蛋白的表達(dá);(3)積液本身的毒性影響生育?，F(xiàn)在有關(guān)不孕癥的研究很多，關(guān)于如何治療輸卵管積水，提高患者生育能力，目前還存在分歧。有的學(xué)者主張切除積水側(cè)的輸卵管，然后行試管嬰兒(IVF)，他們認(rèn)為輸卵管積液影響子宮內(nèi)膜的容受性，積液對移植的胚胎有毒害作用，導(dǎo)致IVF失敗率高、移植后流產(chǎn)

6、率及宮外孕發(fā)生率升高。AnnikaStrandell等認(rèn)為，輸卵管積水的患者視情況而選擇治療方法:①在輸卵管黏膜功能結(jié)構(gòu)尚可時且患者要求自然受孕的情況下，可選擇輸卵管功能恢復(fù)術(shù)（重建術(shù)）;②在與上一種情況相反的情況下或者在功能手術(shù)后無法自然受孕時，可選擇IVF。而陳亞瓊教授主張應(yīng)先消除輸卵管積水，疏通輸卵管，保留患側(cè)輸卵管，令患者自然受孕，倘若自然受孕失敗再去考慮試管嬰兒。然而，臨床活體上研究積水輸卵管的解剖形態(tài)及結(jié)合掃描電鏡，觀察黏膜

7、上皮的超微結(jié)構(gòu)，全面暴露輸卵管內(nèi)部解剖及組織結(jié)構(gòu)的，國內(nèi)外鮮有報道。
　　 輸卵管是女性生殖系統(tǒng)的重要組成部分之一，它具有運(yùn)送精子、攝取卵子及把受精卵運(yùn)送到子宮腔的重要作用。輸卵管的壁由內(nèi)向外分為三層，即黏膜、肌層和漿膜。黏膜形成許多縱行而分支的皺襞，壺腹部的皺襞最發(fā)達(dá)，高而分支多，故管腔不規(guī)則;從壺腹部到子宮部，皺襞逐漸減少，間質(zhì)部最少。黏膜上皮可分為纖毛細(xì)胞、分泌細(xì)胞、楔形細(xì)胞和未分化細(xì)胞。輸卵管上皮主要由纖毛細(xì)胞和分泌細(xì)胞

8、組成。纖毛細(xì)胞主要分布在黏膜皺襞的頂部。纖毛長10微米，直徑0.25微米，細(xì)胞所占比例由傘部(50％)到峽部(35％)逐漸下降。
　　 對于人體輸卵管形態(tài)學(xué)的研究，目前國內(nèi)外報道較少。2005年，AjonumaLC等提出，人體積水輸卵管的超微結(jié)構(gòu)變化:黏膜上皮細(xì)胞變得扁平，細(xì)胞剝脫;輸卵管肌層變薄，纖維化;纖毛與微絨毛減少。雖然描述了黏膜上皮超微結(jié)構(gòu)變化，但卻沒有客觀指標(biāo)的提出。那么，積水輸卵管管腔黏膜上皮超微結(jié)構(gòu)是如何變化，變

9、化程度是多少，目前國內(nèi)外研究報道甚少。
　　 本實驗擬通過臨床活體在腹腔鏡、輸卵管鏡及掃描電鏡下觀察輸卵管的大體解剖形態(tài)、管腔內(nèi)的形態(tài)及電鏡下黏膜上皮的超微結(jié)構(gòu)的變化。探討輸卵管不孕癥在解剖形態(tài)上的變化，進(jìn)一步說明黏膜上皮纖毛細(xì)胞及分泌細(xì)胞在生育過程中的重要作用。
　　 目的:
　　 比較正常女性與輸卵管積水患者其輸卵管大體解剖形態(tài)及黏膜上皮超微結(jié)構(gòu)的差異;進(jìn)一步明確輸卵管積水患者其輸卵管傘黏膜上皮超微結(jié)構(gòu)的變化

10、;從解剖與組織學(xué)角度探討輸卵管積水的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而探討其相關(guān)不孕癥的診療應(yīng)用。
　　 方法:
　　 腹腔鏡觀察:在手術(shù)過程中，對選取對象在腹腔鏡設(shè)備系統(tǒng)中進(jìn)行拍攝、錄像，觀察輸卵管積水的患者其在腔鏡下的大體形態(tài)。
　　 輸卵管鏡觀察:在手術(shù)中，利用輸卵管鏡觀察輸卵管內(nèi)腔的黏膜結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行錄像及拍攝。
　　 掃描電鏡觀察:①實驗組;于積水輸卵管末端預(yù)行造口整形部位處，取下3mm×3mm的組織塊，將標(biāo)本立即投

11、入PBS中漂洗三次，除去殘余的血以及多余的組織，然后投入2.5％戊二醛中固定;②對照組:在行子宮全切的患者中，在輸卵管末端，與實驗組相近部位取下3mm×3mm組織塊，也將標(biāo)本立即投入PBS中漂洗三次，除去殘余的血以及多余的組織，然后投入2.5％戊二醛中固定;③然后兩組標(biāo)本經(jīng)過固定、漂洗、脫水、干燥、鍍金后，用荷蘭飛利浦公司QUANTA-200掃描電鏡觀察;④在電鏡觀察過程中利用掃描電鏡電腦對纖毛的長度及直徑進(jìn)行測量，在同一倍數(shù)視野下對纖

12、毛細(xì)胞及分泌細(xì)胞的個數(shù)進(jìn)行計數(shù)。
　　 隨訪:利用腹腔鏡、輸卵管鏡和掃描電鏡三種觀察結(jié)果，結(jié)合患者病史資料，進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時間定為術(shù)后1個月、3個月、半年、1年及2年。通過隨訪結(jié)果，探討掃描電鏡的臨床應(yīng)用價值，尋找積水輸卵管形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化規(guī)律。
　　 統(tǒng)計學(xué)方法:腹腔鏡和輸卵管鏡觀察后用描述性分析，掃描電鏡除了描述分析外，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0

13、.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1、腹腔鏡下觀察
　　 輸卵管失去了正常時，細(xì)長而彎曲的喇叭形管狀結(jié)構(gòu);積水的輸卵管傘端閉鎖，正常傘端指樣結(jié)構(gòu)消失;管徑增粗，直徑可達(dá)2-5cm，呈不規(guī)則增粗或規(guī)則的臘腸樣增粗;積水的輸卵管與盆壁有的粘連，從而使得其與卵巢的相對位置異常。以上種種異常的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)均是造成患者不孕的直接原因。
　　 2、輸卵管鏡下觀察
　　 正常的輸卵管黏膜皺襞的結(jié)構(gòu)

14、:“軌道結(jié)構(gòu)”，即皺襞平行排列，猶如火車軌道，皺襞高起，擺動柔和，黏膜內(nèi)毛細(xì)血管豐富，說明營養(yǎng)較好。而持續(xù)的、較嚴(yán)重的輸卵管積水，不可逆地破壞了輸卵管黏膜皺襞的正?！败壍澜Y(jié)構(gòu)”，形成以下異常情況:①部分軌道征存在，但是皺襞低平、菲薄，皺襞間距變寬，顏色泛白，說明黏膜營養(yǎng)較差;②失去軌道征，形成絲狀、膜狀、息肉樣的粘連帶;③甚則見不到明顯的皺襞結(jié)構(gòu)，只能見到類似于憩室的漩渦結(jié)構(gòu)存在。
　　 3、掃描電鏡結(jié)果
　　 對照組輸

15、卵管傘部黏膜表面分布纖毛細(xì)胞和分泌細(xì)胞，纖毛細(xì)胞上可見密集的纖毛，纖毛朝向一致的方向，纖毛間無粘連、倒伏現(xiàn)象;分泌細(xì)胞零星散落于纖毛細(xì)胞之間，猶如茂密的草叢中擺著的幾個鵝卵石，凸向管腔;分泌細(xì)胞頂部可見密集分布著短直且呈桿狀的微絨毛。實驗組輸卵管傘部上皮也是由纖毛細(xì)胞和分泌細(xì)胞組成，纖毛細(xì)胞數(shù)量減少，在單個纖毛細(xì)胞上分布的纖毛數(shù)量也減少，纖毛稀疏分布，呈小簇現(xiàn)象，有的短小直立，有的粘連倒伏，無一定規(guī)律，看起來雜亂無章;分泌細(xì)胞數(shù)量增多，

16、凸向管腔較正常組明顯，大小不一致，在分泌細(xì)胞頂部的微絨毛數(shù)量減少、稀疏、長度較正常組長。在實驗組顯示，有的分泌細(xì)胞破裂，斷面可見呈“蜂窩狀或篩網(wǎng)狀”，可能是微生物感染破壞所致。還可見呈“棒槌狀”的不明物，有的伸出偽足，有的破裂，內(nèi)面呈“空泡狀”，其根部深入輸卵管黏膜上皮，可能是衣原體或支原體等微生物感染的或者是破壞的、腫脹變形的纖毛，目前尚未找到明確的根據(jù)。兩組中，輸卵管黏膜上皮有時可見到“黑洞、空洞”現(xiàn)象，可能為分泌細(xì)胞或纖毛細(xì)胞脫落

17、留下的殘痕。實驗組黏膜上皮分泌細(xì)胞數(shù)量增多，這也許就是造成輸卵管積水且反復(fù)發(fā)作的主要形態(tài)結(jié)構(gòu)變化。
　　 實驗組纖毛細(xì)胞數(shù)、分泌細(xì)胞數(shù)分別與對照組有顯著性差異(P＜0.05)。實驗組纖毛長度、直徑分別與對照組沒有顯著性差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 輸卵管積水破壞輸卵管的大體解剖形態(tài)，使管腔阻塞、傘端閉鎖;以及破壞管腔內(nèi)的黏膜皺襞，黏膜皺襞形態(tài)不規(guī)則，或形成粘連帶等異常結(jié)構(gòu)，使得輸卵管輸送功能減弱或喪