基于10年P(guān)SA檢測(cè)及前列腺穿刺活檢的系列研究.pdf

1、研究目的: (1)建立基于中國(guó)人群的前列腺穿刺活檢陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型;(2)探討移行帶前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)密度(TZPSAD)在PSA4.0～10.0和10.1～20.0ng/ml時(shí)診斷前列腺癌的作用;(3)年齡≤50歲非前列腺癌男性初始PSA及PSA速度的分布特點(diǎn)分析;(4)前列腺體積(PV)在PSA10.0～50.0ng/ml時(shí)對(duì)前列腺癌診斷的預(yù)測(cè)作用;(5)探討f/tPSA(

2、free/totalPSA，f/t PSA)在PSA4.0～20.0ng/ml時(shí)診斷前列腺癌的作用。
　　 材料與方法: (1)回顧性分析1999年11月至2011年6月在我院行前列腺穿刺活檢的患者，共有699例患者行前列腺穿刺活檢，12例患者行2次或2次以上的前列腺穿刺活檢，152例患者沒(méi)有完整的穿刺資料，這些患者被剔除，總共剩下535例患者入選本研究，這些患者當(dāng)中，486(90.8％)行13點(diǎn)穿刺，28例(5.2％)行6點(diǎn)穿

3、刺，21例行4-15點(diǎn)穿刺（除了6點(diǎn)和13點(diǎn)）。2006年6月之前，采用Abbott Axsym全自動(dòng)免疫熒光分析（美國(guó)雅培公司生產(chǎn)）對(duì)患者的進(jìn)行PSA檢測(cè)，2006年6月后采用Roche Elecsys2010免疫分析儀（瑞士羅氏公司生產(chǎn)）進(jìn)行PSA檢測(cè)。前列腺穿刺活檢指征:PSA≥10 ng/ml、直腸指檢陽(yáng)性（直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)地硬或結(jié)節(jié)等）、PSA4～10ng/ml時(shí)根據(jù)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿決定是否行前列腺穿刺活檢。PV按

4、下列公式計(jì)算:PV(ml)=0.52×前后徑(cm)×左右徑(cm)×上下徑(cm)，分析指標(biāo)包括:年齡、PSA、PV、直腸指檢、f/t PSA、經(jīng)直腸B超（前列腺外周帶發(fā)現(xiàn)低回聲定義為“陽(yáng)性”，其他的發(fā)現(xiàn)定義為“陰性”）。用逐步回歸分析法來(lái)確定哪一種指標(biāo)可以作為前列腺穿刺活檢陽(yáng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在逐步回歸分析當(dāng)中P值沒(méi)達(dá)到0.05的參數(shù)則從模型中剔除，可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的參數(shù)用來(lái)建立前列腺穿刺活檢陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型。隨機(jī)抽取100例患

5、者并用Harrell's一致性指數(shù)驗(yàn)證建立預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性。用受試者操作特征(receiver-operating characteristic，ROC)曲線來(lái)評(píng)估預(yù)測(cè)模型和單獨(dú)PSA預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用R軟件2.13.1版本(http://www.r-project.org/)。(2)回顧性分析1999年11月至2010年8月在我院行前列腺穿刺活檢的患者，共有607例患者前列腺穿刺活檢，384例有PSA及

6、前列腺移行帶體積完整資料，其中189例PSA4.0～20.0ng/ml，其中183例行13點(diǎn)穿刺，5例行6點(diǎn)穿刺，1例行14點(diǎn)穿刺，這些患者入選本研究。經(jīng)直腸B超檢測(cè)前列腺移行帶體積(TZV)按下列公式計(jì)算:TZV(ml)=0.52×前后徑(cm)×左右徑(cm)×上下徑(cm);TZPSAD(ng/ml/ml)=PSA(ng/ml)÷TZV(ml)。PSA檢測(cè)和前列腺穿刺指征如第一章。用接受者操作特性(ROC)曲線計(jì)算比較PSA和TZ

7、PSAD在診斷前列腺癌的效力。分析PSA和TZPSAD不同臨界點(diǎn)在PSA4.0～10.0和10.1～20.0ng/ml范圍內(nèi)對(duì)前列腺癌的診斷效力。各臨界點(diǎn)預(yù)測(cè)前列腺癌的總效力為:臨界點(diǎn)總效力=臨界點(diǎn)敏感性×臨界點(diǎn)特異性，臨界點(diǎn)總效力最大者被認(rèn)為最佳臨界點(diǎn)。采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)值以(x)±s表示，數(shù)值間比較采用t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，α=0.05。(3)回顧性分析2001年1月至2009年11月在我院行第一次PSA檢測(cè)的患者，其

8、中年齡小于或等于50歲者4211例。11例行前列腺穿刺活檢，5例診斷為前列腺惡性腫瘤者被排除，非前列腺癌者4206例和417例PSA檢測(cè)≥2次入選本研究。PSA檢測(cè)和前列腺穿刺指征如第一章。利用所有的PSA進(jìn)行線性回歸(linear regression)分析進(jìn)行PSA速度的計(jì)算，公式為:p=αt+b，p為PSA值，t為PSA檢測(cè)的時(shí)間（年），α為回歸直線的斜率（相當(dāng)于PSA速度），b為檢測(cè)時(shí)間為零時(shí)的截距。以“異?！钡某跏糚SA(1.

9、0、2.5、4.0ng/ml)及“異?！盤SA速度(0.35、0.75、2.0 ng/ml/year)為臨界點(diǎn)，分析不同年齡組（≤30、31-39和40-50歲）初始PSA≥1.0、≥2.5、≥4.0ng/ml和PSA速度≥0.35、≥0.75及≥2.0 ng/ml/year所占的比例。用直方圖描述年齡≤50歲的年輕男性初始PSA及PSA速度的分布情況。研究初始PSA與初始PSA年齡、初始PSA年齡及PSA速度、初始PSA與PSA速度之

10、間有無(wú)相關(guān)性。采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。用生存曲線和log-rank檢驗(yàn)評(píng)估初始PSA高于和低于中位數(shù)兩組患者將來(lái)PSA超過(guò)異常范圍(2.5ng/ml)風(fēng)險(xiǎn)的差異性。(4)從廣州市第一人民醫(yī)院檢索了1999年11月至2011年6月在我院行前列腺穿刺活檢的患者，共有699例患者前列腺穿刺活檢，其中593例患者(84.8％)行13點(diǎn)穿刺活檢，40例(5.7％)行6點(diǎn)穿刺，66例(9.4％)行4-15點(diǎn)（除6點(diǎn)和13點(diǎn)）穿刺活檢，為了

11、減少穿刺針數(shù)對(duì)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性率的影響，只有593例行前列腺13點(diǎn)穿刺活檢的患者作為研究對(duì)象，這些患者當(dāng)中，261例具有完整的前列腺體積資料并且PSA在10.0～50.0ng/ml者入選本研究。PSA檢測(cè)、前列腺穿刺指征、前列腺體積計(jì)算公式如第一章。臨床分析參數(shù)包括:年齡、PSA、PV、直腸指檢。為了增加統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可靠性，在統(tǒng)計(jì)模型中，前列腺體積作為連續(xù)變量和分類變量進(jìn)行運(yùn)算（分類變量時(shí)中位前列腺體積60ml做為截點(diǎn)），年齡和PSA做

12、為連續(xù)變量，直腸指檢做為分類變量。采用多元逐步回歸分析來(lái)評(píng)估行前列腺穿刺活檢時(shí)的前列腺體積及其他參數(shù)能否作為預(yù)測(cè)前列腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。同時(shí)，以前列腺體積中位數(shù)（本組患者前列腺體積的中位數(shù)為60mls）作為臨界值，計(jì)算不同范圍的PSA及不同的直腸指檢結(jié)果（陰性或陽(yáng)性）前列腺癌患者比率。采用SPPS18.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所有檢驗(yàn)都是雙側(cè)性的，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(5)從廣州市第一人民醫(yī)院檢索了1999年11月至2011

13、年6月在我院行前列腺穿刺活檢的患者，共有699例患者前列腺穿刺活檢，其中593例患者(84.8％)行13點(diǎn)穿刺活檢，40例(5.7％)行6點(diǎn)穿刺，66例(9.4％)行4-15點(diǎn)（除6點(diǎn)和13點(diǎn)）穿刺活檢。這些患者當(dāng)中，531例(76.0％)的患者具有f/t PSA的資料，其中251例(35.9％)總PSA在4.0～20.0ng/ml范圍內(nèi)者入選本研究。PSA檢測(cè)和前列腺穿刺指征如第一章。f/t PSA的計(jì)算:f/t PSA=游離PSA(

14、free PSA，fPSA)÷總PSA(total PSA，t PSA)×100，用接受者操作特性(ROC)曲線分別計(jì)算比較PSA4.0～10.0ng/ml、10.1～20.0ng/ml和PSA4.0～20.0ng/ml時(shí)f/t PSA和PSA診斷前列腺癌的效力。各臨界點(diǎn)預(yù)測(cè)前列腺癌的總效力為:臨界點(diǎn)總效力=臨界點(diǎn)敏感性×臨界點(diǎn)特異性，臨界點(diǎn)總效力最大者被認(rèn)為最佳臨界點(diǎn)。采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)值以(x)±s表示，數(shù)值間比較

15、采用t檢驗(yàn)，PSA4.0～10.0ng/ml和10.1～20.0ng/ml前列腺癌的診斷率比較采用X2檢驗(yàn)，用ROC曲線分析比較PSA和f/t PSA在診斷前列腺癌的總效力，并取各最佳截點(diǎn)進(jìn)行分析比較。α=0.05。
　　 結(jié)果: (1)本組患者當(dāng)中，41.7％(223/535)的患者診斷為前列腺癌?；颊逷SA的中位數(shù)和均數(shù)分別為:18.6和91.4 ng/ml。前列腺癌患者中位PSA值明顯高于非前列腺癌患者(43.4 vs.1

16、3.1 ng/ml，P＜0.001)，在多因素分析模型中，只有年齡、PSA、PV、DRE可作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，利用這些獨(dú)立因子建立的前列腺癌陽(yáng)性率預(yù)測(cè)模型公式如下:e-1.163+0033Age+1.032DRE-2.821LogPV+2.292LogPsA/1+e-1163+0.033Age+1.032DRE-2.821LogPV+2.292LogPSA
　　 建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型經(jīng)檢驗(yàn)，其一致性指數(shù)為:0.848，模型和單獨(dú)P

17、SA預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性曲線下面積分別為84.8％和79.7％。(2)189例前列腺穿刺活檢的患者，其中78例PSA4.0～10.0ng/ml，111例PSA10.1～20.0ng/ml，總共40例(21.2％)診斷為前列腺癌，其中PSA4.0～10.0ng/ml者16例(20.5％)，PSA10.1～20.0ng/ml者24例(21.6％)，前列腺癌在PSA4.0～10.0和10.1～20.0ng/ml之間的診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

18、P=0.854）。前列腺癌和非前列腺癌患者年齡、前列腺移行帶體積之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.680和0.293）;前列腺癌和非前列腺癌患者TZPSAD和直腸指檢陽(yáng)性例數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.004和0.026）。PSA和TZPSAD在PSA4.0～10.0ng/ml時(shí)預(yù)測(cè)前列腺癌ROC曲線下面積分別為0.569和0.702，PSA7.0ng/ml為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為30.8％，特異性和敏感性分別為56.2％

19、和54.8％;TZPSAD0.370 ng/ml/ml為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為49.9％，特異性和敏感性分別為68.8％和72.6％，即如果以PSA7.0ng/ml為穿刺活檢的臨界值，則診斷前列腺癌的敏感性為56.2％(9/16)，穿刺活檢的陽(yáng)性率為24.3％(9/37)，以TZPSAD0.370 ng/ml/ml為穿刺活檢的臨界值，則診斷前列腺癌的敏感性68.8％(11/16)，但前列腺穿刺活檢陽(yáng)性率達(dá)到了39.3％(11/28)

20、，至少9人免于不必要的前列腺穿刺活檢;PSA和TZPSAD在PSA10.1～20.0ng/ml時(shí)預(yù)測(cè)前列腺癌ROC曲線下面積分別為0.463和0.730，PSA13.3ng/ml為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為23.7％，特異性和敏感性分別為66.7％和35.6％;TZPSAD0.500ng/ml/ml為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為49.6％，特異性和敏感性分別為70.8％和70.1％，即如果以PSA最佳臨界值13.3ng/ml為穿刺活檢臨界

21、點(diǎn)，則PSA診斷前列腺癌的敏感性為66.7％(16/24)，前列腺癌的診斷陽(yáng)性率僅為21.9％(16/73)，但以TZPSAD最佳臨界值0.500 ng/ml/ml作為穿刺活檢的臨界點(diǎn)，前列腺癌診斷的敏感性為70.8％(17/24)，前列腺癌診斷陽(yáng)性率提高到39.7％(17/43)，至少30人可免于不必要的前列腺穿刺活檢。(3)4206例年齡≤50歲的年輕男性，中位初始PSA為0.6 ng/ml，被認(rèn)為“異常”初始PSA者，1026例(

22、24.4％)≥1.0ng/ml，177例(4.2％)≥2.5 ng/ml，90例(2.1％)≥4.0ng/ml。絕大部分年輕男性初始PSA分布于0.0-1.0 ng/ml和1.1-2.0 ng/ml范圍之間（分別占75.8％和18.1％）。417例檢測(cè)2次或2次以上PSA者，中位PSA速度為0.03ng/ml/year，被認(rèn)為“異?！钡腜SA速度者，25例(6.0％)≥0.35 ng/ml/year，13例(3.1％)≥0.75 ng/

23、ml/year，8例(1.9％)≥2.0ng/ml/year。分別有79.1％、10.0％和5.3％的年輕男性PSA速度分布在0.0-0.1ng/ml/year、0.11-0.2 ng/ml/year和0.21-0.3 ng/ml/year之間，而僅有極少數(shù)PSA速度超過(guò)這個(gè)范圍。417例年齡≤50歲的年輕男性，初始PSA與初始PSA年齡、初始PSA年齡及PSA速度、初始PSA與PSA速度之間均無(wú)顯著相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r分別為:0.077、

24、-0.011和-0.008，P值分別為:0.115、0.831和0.875）。395例初始PSA＜2.5ng/ml者，初始PSA檢測(cè)后，經(jīng)過(guò)最長(zhǎng)7.1年的隨訪，初始PSA高于和低于中位數(shù)兩組患者將來(lái)PSA超過(guò)異常范圍(2.5ng/ml)的風(fēng)險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank檢驗(yàn)，P＜0.001)。(4)入選的261例患者中，95(36.4％)被診斷為前列腺癌。本組患者前列腺體積的中位數(shù)和均數(shù)分別為60和68ml，PSA的中位數(shù)和均數(shù)分

25、別為19.3和22.3ng/ml。前列腺癌患者的中位年齡、中位PSA及直腸指檢的陽(yáng)性率均高于非前列腺癌患者（所有P值均＜0.05），但前列腺體積在前列腺癌患者明顯較非前列腺癌患者小(P＜0.001)。在多因素逐步回歸分析的模型中，相比于其他指標(biāo)，前列腺體積是前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)(OR值為0.02，P＜0.001)。當(dāng)患者PSA水平為10-19.9 ng/ml時(shí)，前列腺體積小于60mls組和不小于60mls組的前列腺癌檢出率分別

26、為40.6％和15.1％，但當(dāng)患者PSA水平為20-50ng/ml時(shí)，兩組的前列腺癌檢出率分別為65.1％和26.8％。直腸指檢陽(yáng)性的患者，前列腺體積小于60mls組和不小于60mls組的前列腺癌檢出率分別為71.9％和35.3％，直腸指檢陰性的患者，前列腺體積小于60mls組和不小于60mls組的前列腺癌檢出率分別為41.9和16.7％。(5)251例入選本研究的患者，其中101例PSA4.0～10.0ng/ml，150例PSA10.

27、1～20.0ng/ml，總共58例(23.1％)診斷為前列腺癌，其中PSA4.0～10.0ng/ml者18例(17.8％)，PSA10.1～20.0ng/ml者40例(26.7％)，但前列腺癌在PSA4.0～10.0和10.1～20.0ng/ml之間的診斷率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.103）。前列腺癌和非前列腺癌患者年齡在PSA4.0～10.0ng/ml者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.033），但在PSA10.1～20.0ng/ml者比

28、較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.124);前列腺癌和非前列腺癌患者PSA值在PSA4.0～10.0和10.1～20.0ng/ml兩組患者的比較均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別為0.361和0.435）;前列腺癌f/t PSA和前列腺體積在PSA4.0～10.0和10.1～20.0ng/ml兩組患者均較和非前列腺癌患者小，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均小于0.05）。無(wú)論是在PSA4.0～10.0ng/ml或是10.1～20.0ng/ml組，前列腺癌的

29、診斷率都隨著f/t PSA的降低而升高，當(dāng)f/t PSA＜10％時(shí)，前列腺癌的診斷率在PSA4.0～10.0和10.1～20.0ng/ml組分別為46.7％和40.0％;而當(dāng)f/t PSA＞25.0％時(shí)，前列腺癌的診斷率在PSA4.0～10.0和10.1～20.0ng/ml組分別僅為11.1％和11.8％。但是，在PSA4.0～10.0ng/ml時(shí)，PSA和f/t PSA預(yù)測(cè)前列腺癌ROC曲線下面積分別為0.569和0.305;在PSA

30、10.1～20.0ng/ml時(shí)，PSA和f/t PSA預(yù)測(cè)前列腺癌ROC曲線下面積分別為0.458和0.358;在PSA4.0～20.0ng/ml時(shí)，PSA和f/t PSA預(yù)測(cè)前列腺癌ROC曲線下面積分別為0.553和0.325。在PSA4.0～10.0ng/ml時(shí)，PSA8.2ng/ml為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為33.2％，敏感性和特異性分別為50.0％和66.3％;f/tPSA18％為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為15.4％，敏感性和

31、特異性分別為27.8％和55.4％;在PSA10.1～20.0ng/ml時(shí)，PSA15.5 ng/ml為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為23.3％，敏感性和特異性分別為40.0％和58.2％;f/t PSA12％為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為19.1％，敏感性和特異性分別為52.5％和36.4％;在PSA4.0～20.0ng/ml時(shí)，PSA10.5ng/ml為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為29.9％，敏感性和特異性分別為62.1％和48.2％;f/

32、t PSA12％為最佳臨界點(diǎn)，其診斷總效力為15.0％，敏感性和特異性分別為53.4％和28.0％;在上述PSA范圍內(nèi)，如果以f/t PSA的最佳臨界點(diǎn)和PSA的最佳臨界點(diǎn)相比，其診斷前列腺癌的效力都未增加。
　　 結(jié)論: (1)我們建立的前列腺穿刺活檢陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在中國(guó)人群可達(dá)到較為滿意的水平，運(yùn)用此模型來(lái)作為醫(yī)生和患者確定該不該行前列腺穿刺活檢的參考工具，最終可達(dá)到提高前列腺穿刺活檢陽(yáng)性率的目的。(2) TZPSAD在P

33、SA4.0～10.0和10.1～20.0 ng/ml時(shí)診斷前列腺癌的效力均明顯優(yōu)于PSA，可明顯提高PSA診斷前列腺癌的陽(yáng)性率，減少不必要的前列腺穿刺活檢。(3)年齡≤50歲非前列腺癌男性的中位初始PSA和PSA速度分別為:0.6 ng/ml和0.03ng/ml/year。初始PSA高于中位數(shù)的患者將來(lái)PSA超過(guò)2.5 ng/ml的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。(4)當(dāng)患者PSA水平為10-50 ng/ml時(shí)，前列腺體積是前列腺癌的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。在