原位肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的介入治療系列研究.pdf

1、最近10年來原位肝移植(OLT)技術(shù)得到了空前的發(fā)展，肝臟移植的療效不斷提高，挽救了許多瀕臨死亡的終末期肝病患者，越來越多的人們認(rèn)同肝臟移植是終末期肝病的治療選擇。隨著OLT手術(shù)技巧的提高，術(shù)后血管類并發(fā)癥等發(fā)生率顯著降低，但是，膽道并發(fā)癥的發(fā)生率仍然維持在較高水平，而且處理棘手，直接影響肝移植患者生存率及生活質(zhì)量，已成為影響肝移植療效的重要因素之一。通過外科手術(shù)去處理膽道并發(fā)癥，不僅創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)也大，其應(yīng)用越來越受到限制。由于介入治療

2、方法在梗阻性黃疸中的成功應(yīng)用，其越來越多地被用于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的處理。由于受到肝移植數(shù)量等方面的限制，國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥介入治療的文獻(xiàn)報(bào)道不多，對(duì)OLT術(shù)后各種膽道并發(fā)癥介入治療的適應(yīng)癥范圍、介入治療方法選擇及治療效果尤其是遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步研究。 目的： 探討經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)對(duì)OLT術(shù)后局限性及彌漫性膽道狹窄的治療價(jià)值。探討膽道支架置入術(shù)在OLT術(shù)后膽道并發(fā)癥治療中的意義；初步評(píng)價(jià)

3、OLT術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄(HAS)及肝動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTA)對(duì)彌漫性膽道狹窄發(fā)生、發(fā)展的影響。提出OLT術(shù)后膽道并發(fā)癥介入治療的適應(yīng)癥范圍和選擇原則。方法： 1、選擇27例OLT術(shù)后局限性膽道狹窄患者作為研究對(duì)象。對(duì)全部27例患者施行膽道介入治療，治療方法包括PTCD、膽道球囊擴(kuò)張術(shù)、膽道支架置入術(shù)等。 記錄全部病例首次PTCD前3天以內(nèi)血清總膽紅素(Total Bilirubin，TB)、直接膽紅素(Direct Bil

4、irubin，DB)定量值，選取TB值最低的一組作為術(shù)前參考值。從首次PTCD術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)的血清膽紅素定量值中選TB最低的一組作為術(shù)后參考值。比較27例患者首次PTCD術(shù)前/術(shù)后TB、DB變化范圍與均值。 全部病例按照是否行膽道成形術(shù)(膽道球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù))分為PTCD組與膽道成形組，記錄每1病例膽道通暢時(shí)間(從首次PTCD開始計(jì)算，至2007年4月1日止)并計(jì)算均值，比較兩組的差異。 2、選擇20例OLT術(shù)后彌

5、漫性膽道狹窄患者(20例中有9例伴肝動(dòng)脈伴肝動(dòng)脈并發(fā)癥，如肝動(dòng)脈狹窄、閉塞或冗長(zhǎng))作為研究對(duì)象。 對(duì)全部病例行膽道介入治療，方法包括PTCD、膽道球囊擴(kuò)張術(shù)、膽道支架置入術(shù)等。對(duì)其中4例伴有肝動(dòng)脈狹窄患者施行肝動(dòng)脈支架置入術(shù)，1例伴有肝動(dòng)脈狹窄患者施行肝動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)。記錄全部病例首次PTCD前3天以內(nèi)患者血清TB、DB定量值，選取TB值最低的一組作為術(shù)前參考值。從首次PTCD術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)的血清膽紅素定量值中選TB最低的一組作

6、為術(shù)后參考值。 比較20例OLT術(shù)后彌漫性膽道狹窄患者首次PTCD術(shù)前/術(shù)后TB、DB變化范圍與均值。比較伴有HAS的彌漫性膽道狹窄并接受肝動(dòng)脈成形術(shù)(支架置入術(shù)或球囊擴(kuò)張治療)組與彌漫性膽道狹窄組患者膽道通暢時(shí)間(從首次PTCD開始計(jì)算，至2007年4月1日止)的差異，進(jìn)行對(duì)比分析研究。 結(jié)果： 1、27例局限性膽道狹窄患者者共接受68次膽道綜合介入治療，其中PTCD30次，膽道球囊擴(kuò)張15次，膽道金屬支架置入

7、2例2次3枚，內(nèi)涵管2次2枚，更換引流管19次，技術(shù)成功率100﹪。其中12例僅接受PTCD治療，15例行膽管引流+膽道成形術(shù)。治療前/后血清TB分別為287.5/76.1umol/l、DB分別為197.4/51,7umol/l。27例患者首次PTCD術(shù)后膽道通暢時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)22個(gè)月，平均10.3個(gè)月。中位膽道通暢時(shí)間8.5個(gè)月。15例接受膽道成形術(shù)患者平均膽道通暢時(shí)間為10.4個(gè)月，12例僅接受PTCD治療組的平均膽道通暢時(shí)間

8、為10.1個(gè)月，二組不存在顯著性差異。 2、20例彌漫性膽道狹窄受者共接受63次膽道綜合介入治療，其中PTCD25次，球囊擴(kuò)張13次，金屬支架置入2例2次3枚，內(nèi)涵管l例1次1枚，更換引流管21次，利用取石網(wǎng)籃取膽石膽泥1次，技術(shù)成功率100﹪。其中12例僅接受PTCD治療，8例接受膽道成形術(shù)。20例彌漫性膽道狹窄患者首次介入治療前/后血清TB分別為221.7/145.8umol/l、DB分別為176.1/82.4umol/l。

9、膽道通暢時(shí)間2-21個(gè)月，平均7.0個(gè)月。中位膽道通暢時(shí)間6.4個(gè)月。5例同時(shí)接受肝動(dòng)脈成形術(shù)患者平均膽道通暢時(shí)間6.4個(gè)月，中位膽道通暢時(shí)間5.7個(gè)月，與彌漫性膽道狹窄組相比，不存在顯著性差異。 結(jié)論： 1、OLT術(shù)后局限性膽道狹窄的綜合介入治療是一種安全、微創(chuàng)、療效確切的治療方法，能快速降低患者血清膽紅素，恢復(fù)肝功能，從而改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。透視引導(dǎo)下的PTCD具有操作簡(jiǎn)便、療效顯著、費(fèi)用低廉、便于推廣等優(yōu)

10、點(diǎn)，可作為首選治療方法。嚴(yán)格掌握膽道內(nèi)支架置入適應(yīng)癥，對(duì)于OLT術(shù)后良性局限性膽道狹窄，尤其是對(duì)吻合口狹窄，不宜行支架置入術(shù)。 2、OLT術(shù)后彌漫性膽道狹窄病因及發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，臨床處理棘手，主要表現(xiàn)移植肝的膽管樹出現(xiàn)廣泛性非吻合口性狹窄伴膽泥淤積。OLT術(shù)后肝動(dòng)脈血供不良可能會(huì)增加其發(fā)生機(jī)率。長(zhǎng)期膽管引流是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法，能有效降低OLT術(shù)后彌漫性膽管狹窄患者血清膽紅素，恢復(fù)肝功能，從而改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存