促甲狀腺激素水平與冠心病患者心功能關(guān)系的研究.pdf

1、前言:
　　冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)，簡稱冠心病，是臨床上常見的一類疾病。近年來，隨著人口老齡化及冠心病危險(xiǎn)因素的增加，冠心病的患病率和死亡率逐年升高，成為人類死亡的主要原因之一。而冠心病患者心功能的改變又直接影響著患者的生活質(zhì)量和存活率。因此，在臨床工作中，了解冠心病患者心功能的影響因素，有著重要的意義。
　　甲狀腺激素在體內(nèi)有廣泛的生理作用，可以通過特定的分子通路或細(xì)胞機(jī)制

2、引起心血管系統(tǒng)的異常。促甲狀腺激素(TSH)的作用主要是作用于甲狀腺組的TSH受體，通過控制甲狀腺細(xì)胞的大小及數(shù)目、甲狀腺激素的合成，從而調(diào)節(jié)甲狀腺功能。不同于臨床上明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能低下，當(dāng)T3、T4正常時(shí)，TSH的異常往往不受重視，但有研究發(fā)現(xiàn)在健康人群中高于正常水平的TSH可能影響心臟的舒張功能，而低于正常水平的TSH則可能引起靜息時(shí)心率增加，室上性心律失常，左心室質(zhì)量增大。由于尚無在冠心病患者這一特殊人群中進(jìn)行的有

3、關(guān)TSH和心功能關(guān)系的研究，本研究對349例冠心病患者的病案資料進(jìn)行回顧性研究，探討TSH水平和心功能的關(guān)系，為改善冠心病患者的預(yù)后提供依據(jù)。
　　研究對象與方法:
　　一、研究對象
　　1、描述研究
　　2009年1月至2012年12月首次在某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科住院治療的冠心病患者，利用病歷收集記錄所有符合條件的連續(xù)病例的相關(guān)臨床資料。
　　2、心臟舒張功能影響因素的病例對照研究
　　按照患者

4、心臟舒張功能指標(biāo)E/A是否異常分為病例組和對照組，病例組要求相關(guān)信息齊全，包括應(yīng)用超聲心動圖進(jìn)行心功能評價(jià)、TSH水平檢測和冠脈造影檢查;對照組的患者與病例組的患者進(jìn)行年齡、性別匹配。
　　3、心臟收縮功能影響因素的病例對照研究
　　按照患者心臟收縮功能指標(biāo)LVEF是否異常分為病例組和對照組，病例組要求相關(guān)信息齊全，包括應(yīng)用超聲心動圖進(jìn)行心功能評價(jià)、TSH水平檢測和冠脈造影檢查;對照組的患者與病例組的患者進(jìn)行年齡、性別匹配。

5、
　　二、研究方法
　　（一）納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)
　　1、納入標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)2009年1月至2012年12月首次于某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科住院治療的冠心病患者;(2)進(jìn)行了超聲心動圖、冠脈造影、甲狀腺激素水平等檢查且完整記錄的病案。
　　2、排除標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)合并其他心臟疾病包括主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、急性心包炎等;(2)甲亢和甲減等其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(3)甲功異常患者左旋甲狀腺

6、素治療過程中;(4)肝腎功能不全者;(5)合并嚴(yán)重感染、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者;(6)病歷資料不完整。
　?。ǘ┭芯績?nèi)容
　　采用預(yù)先設(shè)計(jì)的調(diào)查表，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)后以現(xiàn)場記錄的方式收集病歷。入選病歷由兩人獨(dú)立查閱并填寫，而后同時(shí)錄入電腦進(jìn)行一致性比較，確定最終數(shù)據(jù)。
　　收集的內(nèi)容主要包括:
　　1、一般情況
　　包括姓名、年齡、性別、平均心率、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史及患病史。
　　2

7、、生化指標(biāo)
　　包括包括促甲狀腺激素(TSH)、血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、空腹血糖(GLU)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。所有指標(biāo)的提取均以首次檢測為主。
　　3、超聲心動圖指標(biāo)
　　(1)收縮功能:以收縮末及舒張末的容積差計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)LVEF。正常LVEF值＞55％。
　　(2)舒張功能:心動周期中

8、舒張?jiān)缙谛氖页溆瘮?shù)度最大值為E峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A作為舒張功能指標(biāo)。正常人E/A值不應(yīng)小于1.0。
　　4、經(jīng)皮冠狀造影資料
　　冠狀動脈病變積分(CAS)根據(jù)改良Gensini法進(jìn)行評分:狹窄程度按冠狀動脈最大狹窄程度百分比分為:99％～100％為5分，90％～98％為4分，75％～89％為3分，50％～74％為2分，25％～49％為1分，＜25％為0分，分別將左前降支、左回旋支、右冠狀動脈血管的最大狹

9、窄程度作為冠狀動脈狹窄度，3支狹窄度合計(jì)作為冠狀動脈病變積分。
　　（三）數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析
　　采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對于計(jì)量資料，其中數(shù)據(jù)如符合正態(tài)分布且具有方差齊性采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)或方差分析;非正態(tài)分布或方差不齊采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，假設(shè)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)。對于計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性水平為α=0.05。
　

10、　結(jié)果:
　　TSH水平與心功能關(guān)系的描述性研究:不同TSH水平組患者的中位E/A水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。0.35≤TSH≤4.94組患者中，≥60年齡組的E/A水平低于＜60年齡組的E/A水平(P＜0.05);女性組的E/A水平低于男性組的E/A水平（P＜0.05）。不同TSH水平組患者的中位LVEF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。按年齡、性別分組比較不同TSH水平組的LVEF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.0

11、5)。
　　心臟舒張功能影響因素的病例對照研究:單因素結(jié)果顯示病例組與對照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有TSH、TC、LDL-C。以單因素分析中P＜0.1的因素DBP、TSH、TC、LDL-C為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用全變量模型，結(jié)果顯示，只有TSH進(jìn)入回歸模型(P＜0.05)。
　　心臟收縮功能影響因素的病例對照研究:單因素結(jié)果顯示病例組與對照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有吸煙、冠狀動脈病變積分。

12、以單因素分析中P＜0.1的因素吸煙、飲酒、冠狀動脈病變積分為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用全變量模型，結(jié)果顯示，只有冠狀動脈病變積分入回歸模型(P＜0.05)。
　　討論:
　　本研究是第一個(gè)在冠心病患者這一特定人群中研究TSH水平與心功能關(guān)系的研究，研究發(fā)現(xiàn)TSH高于正常水平是E/A異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即TSH高于正常水平可能會影響冠心病患者的心舒張功能。但研究并未發(fā)現(xiàn)TSH水平異常與LVEF異常有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)

13、聯(lián)，只得出冠狀動脈病變積分是LVEF異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與多數(shù)在健康人群中進(jìn)行的有關(guān)TSH和心功能關(guān)系的研究結(jié)果相一致。值得注意的是，雖然我們只發(fā)現(xiàn)TSH影響冠心病患者舒張功能，但左心室舒張功能不全是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié)，如不控制可發(fā)展為心力衰竭，且冠心病患者的心功能影響著患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，所以早期發(fā)現(xiàn)TSH異常，并進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和干預(yù)，對冠心病患者而言更顯重要。
　　本研究的局限性:(1)本研究屬于回顧性調(diào)

14、查分析，個(gè)別患者病歷資料不全，因而有些臨床因素未能納入并分析;(2)所有患者均是在某醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科進(jìn)行住院治療的冠心病患者，僅代表單中心住院病人情況;(3)使用單一指標(biāo)評價(jià)心臟的舒張功能、收縮功能，存在一定的局限性。(4)病例對照研究的樣本量較小，所得結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量的研究證實(shí)。
　　結(jié)論:
　　在冠心病人群中，心舒張功能可能受年齡、性別影響，高于正常水平的TSH可能是左心室舒張功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;而左心室收縮功能可能受