神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺治療腦積水的臨床研究.pdf

1、研究背景及目的：
　　 腦積水是神經(jīng)外科最常見的臨床疾病之一，近些年來分流裝置的改進(jìn)和微侵襲神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展使腦積水的外科療效得到了明顯改善，但對于其定義分類以及復(fù)雜的病理機(jī)制等方面均存在許多爭議[1-6]。20世紀(jì)早期，Dandy根據(jù)腦室腦池造影結(jié)果最早提出了交通性和梗阻性腦積水的經(jīng)典分類標(biāo)準(zhǔn)，但伴隨神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展和腦積水病理機(jī)制的深入研究，經(jīng)典分類忽略了腦室系統(tǒng)部分狹窄和腦池內(nèi)梗阻的概念，更多的學(xué)者甚至提出所有腦積水均表現(xiàn)為

2、梗阻性腦積水的理念。理論上，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺(ETV)通過腦脊液循環(huán)改道原理是治療三腦室后部-基底池循環(huán)通道梗阻的有效手段，然而目前臨床報道的多局限于腦室系統(tǒng)之內(nèi)（中腦導(dǎo)水管和四腦室及其出口）梗阻性腦積水，對于部分腦室系統(tǒng)之外梗阻（傳統(tǒng)意義上的交通性腦積水）的ETV療效和指征尚存在許多爭論和疑問，這部分患者總的治療現(xiàn)狀仍然不為滿意，有時甚至是處理十分棘手的問題。因此，在新的理論框架下，我們對于ETV治療腦積水的適應(yīng)癥應(yīng)該予以重新

3、定奪，本文基于腦積水廣義梗阻的概念基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評價分析ETV治療腦室系統(tǒng)之內(nèi)和腦室系統(tǒng)之外梗阻性腦積水的適應(yīng)癥、臨床療效及其預(yù)后的重要影響因素。
　　 方法：
　　 回顧性總結(jié)分析南方醫(yī)院神經(jīng)外科2004年6月-2011年8月172例ETV治療腦積水患者的臨床資料和影像學(xué)結(jié)果，隨訪10天-86個月（平均26.2個月），有152例患者獲得隨訪和臨床療效的評估，根據(jù)不同病因、年齡、病程、梗阻部位、第三腦室底造瘺成功分?jǐn)?shù)(E

4、TVSS)以及有無分流史進(jìn)行分組，并運(yùn)用Kaplan-Meier和COX比例風(fēng)險回歸模型等方法對其臨床療效和預(yù)后影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。
　　 結(jié)果：
　　 1、原發(fā)性中腦導(dǎo)水管梗阻、腫瘤和出血是本組梗阻性腦積水的最常見病因，其發(fā)生率分別為38.8％，32.2％，11.8％。
　　 2、隨訪10天-86個月（平均26.2個月），172例患者中有152例獲得隨訪(88.4％)，ETV總成功率79.6％，ETV治療腦室

5、系統(tǒng)之內(nèi)梗阻性腦積水成功率為84.1％，并發(fā)癥發(fā)生率11.8％。腦脊液漏是嬰幼兒以及ETV治療腦積水最常見的并發(fā)癥(4.6％)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和直接死亡病例。在ETV失敗的31例患者，有26例發(fā)生在術(shù)后3個月以內(nèi)(84％)，另外遠(yuǎn)期失敗的5例患者中，有2例內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)首次造瘺口閉塞(40％)。
　　 3、152例患者共施行了155次ETV手術(shù)，其中145例順利完成ETV手術(shù)，7例由于腦室內(nèi)環(huán)境改變及標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清而導(dǎo)

6、致ETV操作相對困難，有1例患者同時由于器械原因而未能滿意完成手術(shù)。
　　 4、嬰幼兒（IH，≤2歲）、少兒（YCH，2-18歲）和成人（DH，＞18歲）不同年齡組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.1％，7.1％，7.7％，經(jīng)R*C表x2檢驗顯示具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(X2=10.3，P=0.006)，IH組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他兩組患者。
　　 5、在本組ETV有效的119例患者中，術(shù)后3-6個月影像學(xué)復(fù)查66例患者中有44例

7、腦室系統(tǒng)不同程度的縮小(66.7％)，術(shù)后1-2年19例患者中有17例縮小(89.5％);經(jīng)R*C表x2顯示在不同年齡(x2=6.38，P=0.041)和病程（x2=8.14，P=0.017)各組間的3-6個月腦室變小發(fā)生率具有具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，而不同梗阻部位、性別、ETVSS、分流史組間的腦室變小情況無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（均為P＞0.05）。
　　 6、腫瘤(TH)、原發(fā)性導(dǎo)水管梗阻(PH)、出血(IVH)、感染(POH)和其他

8、(OH)不同病因組的ETV成功率分別為93.9％，83.1％，50％，50％和72.7％，經(jīng)LogRank檢驗和Kaplan-Meier法生存分析顯示:出血和感染后腦積水的療效均明顯不如原發(fā)性導(dǎo)水管梗阻和腫瘤相關(guān)性腦積水，具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(x2=24.3，P＜0.01)。
　　 7、嬰幼兒（IH，≤2歲）、少兒（YCH，2-18歲）和成人（DH＞18歲）不同年齡組的ETV成功率分別為50％、88.1％、87.2％，經(jīng)R×C表

9、x2檢驗顯示其組間療效的總體分布具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(x2=21.89，P＜0.01);LogRank檢驗和Kaplan-Meier法生存分析顯示:IH、YCH、DH三組患者ETV的2年有效率分別為55.7％，86.8％，87.1％，IH組的療效明顯劣于YCH和DH組，具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(x2=22.74，P值＜0.01)。
　　 8、中腦導(dǎo)水管(AQH)、四腦室及其出口(V(O)H)和腦室系統(tǒng)之外(EH)不同梗阻部位組的ETV

10、成功率分別為85.8％、73.7％和50％，R×C表x2檢驗顯示其組間總體療效具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(x2=13.91，P=0.001);經(jīng)LogRank檢驗和Kaplan-Meier法生存分析顯示:AQH組療效明顯優(yōu)于EH組，具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(x2=17.18，P＜0.001)。
　　 9、在腦室系統(tǒng)之外梗阻(EH)組的20例患者中，有12例患者ETV術(shù)前MRI表現(xiàn)為四腦室相對三腦室異常擴(kuò)張和喇叭形中腦導(dǎo)水管出口，其中10例患者

11、獲得了良好手術(shù)效果，成功率83.3％，2例失敗患者分別為ETV手術(shù)未滿意完成和1例感染后腦積水;其他8例無此影像學(xué)特征患者（表現(xiàn)為管型導(dǎo)水管出口）均失敗而需進(jìn)一步分流手術(shù)治療，經(jīng)Fisher確切概率檢驗法顯示不同影像學(xué)特征組間的療效具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.001)。
　　 10、在表現(xiàn)為四腦室異常擴(kuò)張或喇叭形中腦導(dǎo)水管出口的12例患者中，有1例感染后腦積水患者經(jīng)腰穿CT腦池造影證實造影劑不能進(jìn)入腦室系統(tǒng)以及基底池和幕上腦池

12、，考慮脊髓蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連堵塞，并將這部分患者均歸為腦室系統(tǒng)之外的近端腦池梗阻性腦積水(EXH);經(jīng)LogRank檢驗和Kaplan-Meier法生存分析顯示:EXH、AQH和VOH三組病人的ETV成功率分別83.3％、85.8％、73.7％，其組間療效的總體分布無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(x2=2.95，P=0.229)。
　　 11、三腦室底造瘺成功分?jǐn)?shù)高分組(HES)、中分組(MES)、低分組(LES)的ETV成功率分別為94.8

13、％、56.7％、40％，經(jīng)R×C表x2檢驗顯示其組間療效的總體分布具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(x2=32.52，P＜0.001);LogRank檢驗和Kaplan-Meier法生存分析顯示:HES、MES、LES各組ETV的2年有效率分別94.3％、62.2％和40％，HES組療效均明顯優(yōu)于MES和LES組(x2=39.40，P＜0.001)。
　　 12、分流組(VH)和非分流組(NVH)的ETV成功率分別為63.2％和82％，經(jīng)x2

14、檢驗顯示兩組之間療效無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(x2=3.62，P=0.057)。另外分流(VH)組的19例患者中，有15例術(shù)前MRI有腦室系統(tǒng)內(nèi)或近端腦池梗阻的影像學(xué)特征，其中12例選擇ETV有效(80％)，其他4例無梗阻征象者均ETV失敗，經(jīng)Fisher確切概率檢驗法顯示兩組間療效具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.009)。
　　 13、將年齡、病因、病程、并發(fā)癥、分流史、梗阻部位等可能的預(yù)后影響因素納入COX比例風(fēng)險回歸模型，并通過逐步回

15、歸分析法建立了年齡組、分流史、不同梗阻部位間的COX模型，其模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，并且顯示年齡組是ETV預(yù)后的最重要影響因素，IH組相對DH組6倍的ETV失敗風(fēng)險(HR6.49,95％CI2.78-15.17,P＜0.01)。
　　 結(jié)論：
　　 1、ETV是治療腦室系統(tǒng)內(nèi)（導(dǎo)水管和四腦室及其出口）和部分腦室系統(tǒng)之外梗阻性腦積水的有效手段，年齡是其預(yù)后的最重要影響因素，而ETVSS是有效預(yù)測其療效的重要客觀

16、指標(biāo)。
　　 2、“四腦室相對三腦室異常擴(kuò)張和喇叭形中腦導(dǎo)水管出口”是ETV成功治療部分腦室系統(tǒng)之外梗阻性腦積水的重要影像學(xué)特征，而近端腦池梗阻（四腦室出口-基底池）可能是其重要的作用機(jī)理。
　　 3、造瘺口和遠(yuǎn)端腦池梗阻是ETV治療梗阻性腦積水遠(yuǎn)期失敗的重要原因，失敗患者二次手術(shù)時非常有必要內(nèi)鏡直視下探查造瘺口，而保持足夠大并合理處理造瘺口是預(yù)防瘺口閉塞的重要舉措之一。
　　 4、ETV是治療部分分流障礙后腦積

17、水的一種有效手段，而腦室系統(tǒng)內(nèi)或近端腦池梗阻征象是其預(yù)后的最重要影響因素。
　　 5、腦室內(nèi)環(huán)境改變和三腦室底較厚是導(dǎo)致困難造瘺的重要原因，術(shù)前充分預(yù)測內(nèi)鏡下腦室造瘺難度和把握手術(shù)技巧是順利完成ETV手術(shù)的關(guān)鍵，必要時可以借助神經(jīng)導(dǎo)航輔助定位。
　　 本研究的創(chuàng)新之處
　　 本文基于腦積水廣義梗阻的概念基礎(chǔ)上，評價分析ETV治療腦室系統(tǒng)之內(nèi)、外梗阻性腦積水的療效及其預(yù)后影響因素，進(jìn)一步證實了ETV治療部分腦室系統(tǒng)