危重孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局的相關(guān)因素研究.pdf

1、孕產(chǎn)婦死亡率是考察一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療保健水平、社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)。危重孕產(chǎn)婦存活患者（Maternal Near Miss，MNM）通常指那些在妊娠、分娩或產(chǎn)后42天內(nèi)患有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)外科合并癥，瀕臨死亡但最終存活的孕產(chǎn)婦病例。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)識(shí)到，孕產(chǎn)婦死亡只展示了產(chǎn)科危重癥的極端結(jié)局，通過(guò)研究和學(xué)習(xí)危重孕產(chǎn)婦存活患者病例，則可能獲得更多信息，為提高產(chǎn)科質(zhì)量、降低孕產(chǎn)婦死亡率提供一個(gè)巨大的改進(jìn)空間。世界衛(wèi)生

2、組織（WHO）于2009年底推出了基于臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及干預(yù)措施三方面的危重孕產(chǎn)婦推薦評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，目前根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的相關(guān)研究罕見(jiàn)。
　　我國(guó)既往對(duì)于危重孕產(chǎn)婦的研究主要集中于特定病種和孕產(chǎn)婦死亡病例的分析，對(duì)危重孕產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)剛剛起步，在產(chǎn)科危重癥的ICU管理上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。WHO推薦的危重孕產(chǎn)婦評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是否適合中國(guó)人群未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究根據(jù)WHO推薦的危重孕產(chǎn)婦評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心近5年來(lái)入住IC

3、U的危重孕產(chǎn)婦病例資料進(jìn)行分析，探索其疾病分布、診治措施、預(yù)后因素等臨床特點(diǎn)，并對(duì)嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦預(yù)后的心跳驟停和嚴(yán)重感染進(jìn)行深入分析，尋找適宜的產(chǎn)科ICU管理模式，為提高產(chǎn)科危重癥的診治水平，降低孕產(chǎn)婦死亡率提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　第一章：入住ICU的危重孕產(chǎn)婦臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素分析
　　研究目的：
　　本文擬探索廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心近5年來(lái)入住ICU的危重孕產(chǎn)婦病例的疾病分布、診治措施、預(yù)后因素等方面的臨床特點(diǎn)，

4、總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為危重孕產(chǎn)婦的ICU管理提供合理建議。
　　材料與方法：
　　回顧性收集廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心2006年10月1日至2011年9月30日5年之間入住ICU，符合WHO推薦評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的414例危重孕產(chǎn)婦病例資料，分析孕產(chǎn)婦人口學(xué)特點(diǎn)、孕產(chǎn)史、產(chǎn)科并發(fā)癥和內(nèi)外科合并癥情況、MNM評(píng)估指標(biāo)的符合情況、孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結(jié)局、孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)因素等資料。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料為正態(tài)

5、分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)（Student?s t test）；計(jì)量資料為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)則采用中位數(shù)和范圍表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算法；分析預(yù)后因素采用二分類Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1、廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心2007～2011年5年內(nèi)入住 ICU的孕產(chǎn)

6、婦共520例，其中414例符合WHO2009年推薦的危重孕產(chǎn)婦評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其中危重孕產(chǎn)婦存活患者(MNM)331例（80.0％），死亡孕產(chǎn)婦(MD)83例（20.0%）。入住ICU的危重孕產(chǎn)婦存活患者與死亡孕產(chǎn)婦之比（MNM：1MD）為4.0：1，死亡指數(shù)（mortality index，MI）為0.2。
　　2、危重孕產(chǎn)婦入住ICU原因?yàn)槿焉锵嚓P(guān)性疾病246例（59.4%），妊娠合并內(nèi)外科疾病168例（40.6%）；妊娠相關(guān)性疾病

7、的孕產(chǎn)婦死亡率（13.0%）低于妊娠合并內(nèi)外科疾病的孕產(chǎn)婦死亡率（30.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.745，P＜0.001）。妊娠合并內(nèi)科性疾病所占百分比自2007年的38.5%下降至2009年的31.8%后持續(xù)升至2011年的49.1%。
　　3、危重孕產(chǎn)婦入住ICU前5類原因是妊娠期高血壓疾?。?34例，32.4%）、產(chǎn)科出血（85例，20.5%）、感染（49例，11.8%）、肝病（42例，10.1%）、心臟病（24

8、例，5.8%），共占所有入住ICU疾病原因的80.7%（334例）。
　　4、入住ICU的危重孕產(chǎn)婦死因順位前5位依次是感染（21例，25.3%）、肝?。?2例，14.5%）、妊娠期高血壓疾?。?1例，13.3%）、產(chǎn)科出血（10例，12.0%）、心臟病（7例，8.4%）。
　　5、產(chǎn)前入院的263例危重孕婦，13例（4.9%）經(jīng)治療后痊愈出院，繼續(xù)妊娠；238例（90.5%）終止妊娠。在本院終止妊娠，分娩孕周≥28周的16

9、2例危重孕婦共分娩190例胎兒，早產(chǎn)率為73.2%（139/190），剖宮產(chǎn)率為90.0%（171/190），圍產(chǎn)兒死亡率為13.7%（26/190）。
　　6、入住ICU的危重孕產(chǎn)婦153例（40.0%）發(fā)生多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS），發(fā)生MODS的危重孕產(chǎn)婦死亡率為47.1%（72/153），孕產(chǎn)婦死亡率隨功能障礙的器官數(shù)目的增加而增高。
　　

10、7、入住ICU的危重孕產(chǎn)婦首發(fā)功能障礙的器官/系統(tǒng)依次是循環(huán)系統(tǒng)（119例，28.7%）、腦（92例，22.2%）、呼吸系統(tǒng)（89例，21.5%）、血液系統(tǒng)（62例，15.0%）、肝（36例，8.7%）、腎（16例，3.9%）。
　　8、與危重孕產(chǎn)婦存活患者比較，死亡孕產(chǎn)婦休克、心跳驟停、DIC、肌酐≥300umol/L、急性血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L）的發(fā)生率，以及持續(xù)使用血管活性藥物、非麻醉相關(guān)的機(jī)械通氣以及腎臟

11、替代治療的使用率均更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　9、危重孕產(chǎn)婦的APACHII評(píng)分（入住ICU第1天）預(yù)測(cè)死亡的曲線下面積（AUC）是0.834。與最大約登指數(shù)相對(duì)應(yīng)的APACHII評(píng)分是18.5分。
　　10、二分類Logistic回歸分析顯示APACHⅡ評(píng)分（入住ICU第1天）＞18.5、心跳驟停、MODS、持續(xù)使用血管活性藥物、非麻醉相關(guān)的機(jī)械通氣是入住ICU的危重孕產(chǎn)婦死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.

12、05），妊娠直接相關(guān)性疾病是保護(hù)因素（P＜0.05）
　　結(jié)論：
　　1、本文首次采用WHO推薦的危重孕產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估我國(guó)入住 ICU的產(chǎn)科危重癥，結(jié)果顯示廣州地區(qū)危重孕產(chǎn)婦入住ICU的主要病因是妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)科出血、嚴(yán)重感染、肝病以及心臟病。
　　2、妊娠合并內(nèi)外科疾病較妊娠相關(guān)性疾病更容易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，其占產(chǎn)科危重癥病因的比例逐年上升。
　　3、感染導(dǎo)致的危重孕產(chǎn)婦死亡率最高。心跳驟停和MODS的發(fā)生嚴(yán)

13、重影響危重孕產(chǎn)婦的預(yù)后。救治危重孕產(chǎn)婦應(yīng)特別重視對(duì)呼吸和循環(huán)功能的保護(hù)。
　　4、建議以 WHO推薦的危重孕產(chǎn)婦評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)科危重癥進(jìn)行評(píng)估，將符合該標(biāo)準(zhǔn)的危重孕產(chǎn)婦收住 ICU，而不符合該標(biāo)準(zhǔn)但具有潛在生命威脅者收住過(guò)渡病房進(jìn)行診治。
　　第二章：危重孕產(chǎn)婦心跳驟停的臨床特點(diǎn)分析
　　目的：
　　心跳驟停對(duì)孕產(chǎn)婦而言是災(zāi)難性事件，本研究第一章的結(jié)果顯示心跳驟停是危重孕產(chǎn)婦死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文擬分析危重孕產(chǎn)婦

14、發(fā)生心跳驟停的原發(fā)病因、影響預(yù)后的各相關(guān)因素，探討產(chǎn)科心跳驟停的搶救經(jīng)驗(yàn)。
　　材料與方法：
　　回顧性分析廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心2006年10月1日至2011年9月30日ICU收治的發(fā)生心跳驟停的孕產(chǎn)婦51例，分析患者的年齡、孕產(chǎn)次、孕周、基礎(chǔ)疾病史、心跳驟停發(fā)生的原因和地點(diǎn)、心肺復(fù)蘇情況、分娩方式、住院時(shí)間、ICU入住情況、患者預(yù)后、胎兒結(jié)局等。
　　結(jié)果：
　　1、共收集到51例產(chǎn)科心跳驟停病例。宮內(nèi)妊娠

15、的47例（47/51，92.2%）心跳驟停中7例發(fā)生在孕期，3例發(fā)生在陰道分娩過(guò)程中，7例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中，30例發(fā)生在產(chǎn)后。
　　2、51例產(chǎn)科心跳驟停均行初級(jí)心肺復(fù)蘇，其中46例成功，5例失敗。最終存活18例（35.3%），產(chǎn)科心跳驟停導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率為64.7%（33例）。
　　3、51例產(chǎn)科心跳驟停31.4%（16/51）合并慢性基礎(chǔ)疾病。心跳驟停的原因?yàn)楫a(chǎn)科直接因素26例，死亡率是61.5%（16/26）；產(chǎn)科間

16、接因素25例，死亡率為68%（17/25），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.233，P=0.629）。
　　4、產(chǎn)科心跳驟停的首要原因包括失血性休克（12例）、感染性休克（10例）、心臟?。?例）、羊水栓塞（6例）、重度子癇前期/子癇（3例）、自發(fā)性腦出血（3例）、麻醉相關(guān)（3例）及其他（7例）。
　　5、產(chǎn)科心跳驟停孕產(chǎn)婦死亡率最高的是心臟?。?/7）和自發(fā)性腦出血（3/3）。
　　6、心跳驟停發(fā)生在手術(shù)室的孕產(chǎn)

17、婦最終存活率最高，為68.8%（11/16）。
　　7、1例患者因心肺復(fù)蘇發(fā)生創(chuàng)傷性骨折，另1例因心肺復(fù)蘇發(fā)生氣胸。18例存活患者中6例（33.3%）心跳驟停后發(fā)生缺血缺氧性腦病。
　　8、胎兒娩出前發(fā)生的14例產(chǎn)科心跳驟停中，6例行圍死亡期剖宮產(chǎn)術(shù)（perimortem caesarean section，PMCS），其中4例孕產(chǎn)婦存活（4/6），4例（4/6）胎兒存活。未行PMCS的8例胎兒均死亡。
　　結(jié)論：

18、r>　　1、孕產(chǎn)婦心跳驟停主要的發(fā)病原因?yàn)閲?yán)重產(chǎn)科出血、羊水栓塞、重度子癇前期/子癇等產(chǎn)科疾病；感染性休克和心臟病是心跳驟停孕產(chǎn)婦常見(jiàn)的非產(chǎn)科因素。早期防治這些疾病有助于減少孕產(chǎn)婦心跳驟停的發(fā)病可能。
　　2、心跳驟停發(fā)生在手術(shù)室的孕產(chǎn)婦最終存活率最高。
　　3、一旦發(fā)生心跳驟停，應(yīng)盡早開(kāi)始有效的心肺復(fù)蘇，并注意孕產(chǎn)婦的生理特殊性。
　　4、及時(shí)的圍死亡期剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)挽救孕婦和胎兒生命有一定價(jià)值。
　　第三章：產(chǎn)科

19、嚴(yán)重感染/感染性休克臨床特點(diǎn)分析
　　目的：
　　嚴(yán)重感染和感染性休克是ICU內(nèi)危重癥患者的首要死亡原因，本研究第一章顯示感染是入住ICU的危重孕產(chǎn)婦最主要的死亡原因。本文擬對(duì)入住ICU的危重孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重感染/感染性休克的情況進(jìn)行分析，研究其發(fā)病原因、疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后因素、圍產(chǎn)兒結(jié)局等方面的特點(diǎn)，提高危重孕產(chǎn)婦救治水平。
　　材料和方法：
　　回顧性分析廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心2006年10月1日至2011年

20、9月30日 ICU收治的發(fā)生嚴(yán)重感染/感染性休克的危重孕產(chǎn)婦87例，分析患者發(fā)生嚴(yán)重感染的病因、感染部位、病情嚴(yán)重程度、孕產(chǎn)婦預(yù)后危險(xiǎn)因素、胎兒結(jié)局等。
　　結(jié)果：
　　1、入住中心ICU的危重孕產(chǎn)婦共有87例發(fā)生嚴(yán)重感染，其中38例（43.7%）發(fā)生感染性休克。65例（74.7%）孕產(chǎn)婦主要因嚴(yán)重感染或感染性休克入住ICU，其余22例(25.3%)因其他原因入住ICU。
　　2、87例嚴(yán)重感染/感染性休克孕產(chǎn)婦54例

21、（62.1%）存活，33例（37.9%）死亡。
　　3、嚴(yán)重感染其原發(fā)感染部位分別為肺部46例（52.9%）、肝16例（18.4%）、生殖道7例（8.0%）、泌尿道和腹腔各5例（5.7%）、胰腺4例（4.6%），其他4例（4.6%）。
　　4、不同感染部位孕產(chǎn)婦的死亡率高低依次是肺部53.3%、生殖道42.9%、胰腺25.0%、腹腔20.0%、肝6.3%、泌尿道0。
　　5、45例肺部感染包括基礎(chǔ)疾病并發(fā)肺部感染20例

22、，死亡率70.0%（14/20），單純肺部感染19例，死亡率47.4%（9/19），肺結(jié)核6例，死亡率16.7%（1/6）。
　　6、7例生殖道嚴(yán)重感染，5例具不潔分娩史，其中3例死亡。
　　7、34例（34/87，39.1%）進(jìn)行血培養(yǎng)，14例（14/34，41.2%）血培養(yǎng)陽(yáng)性。
　　8、二分類Logistic 回歸分析顯示 APACHⅡ評(píng)分、休克、MODS是發(fā)生嚴(yán)重感染孕產(chǎn)婦死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而

23、感染灶具手術(shù)指征是保護(hù)因素（P＜0.05）。
　　9、孕期嚴(yán)重感染的62例孕婦，48例（48/62，77.4%）因嚴(yán)重感染終止妊娠，未足月分娩37例（37/48，77.1%），剖宮產(chǎn)31例（31/48，64.6%）；14例（14/62，22.6%）未分娩，其中5例孕婦存活繼續(xù)妊娠。孕期嚴(yán)重感染者胎兒丟失率為58.8%（37例，37/63）。
　　結(jié)論：
　　1、肺部是入住ICU的危重孕產(chǎn)婦最常見(jiàn)的感染部位，慢性基礎(chǔ)疾病