江蘇省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及結(jié)算方式的談判研究.pdf

1、研究目的：選取江蘇省甲市、乙市和丙市醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)領(lǐng)域的專家和學(xué)者進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系的專家咨詢，嘗試構(gòu)建重要性和可操作性并存的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管提供標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。對(duì)江蘇省甲市、乙市和丙市每個(gè)市的2家三級(jí)醫(yī)院、2家二級(jí)醫(yī)院和2家一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)查和數(shù)據(jù)收集。同時(shí)對(duì)三個(gè)市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)行個(gè)案和集體

2、訪談了解三個(gè)地區(qū)的具體結(jié)算方式、醫(yī)療質(zhì)量情況、結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響以及雙方對(duì)建立談判機(jī)制的態(tài)度和觀點(diǎn)。在以上研究的基礎(chǔ)上探討醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何基于實(shí)證研究的結(jié)果就醫(yī)療質(zhì)量管理和結(jié)算方式內(nèi)容進(jìn)行談判，形成長效管理機(jī)制。
　　 研究方法：本研究主要采用文獻(xiàn)研究法、德爾菲專家咨詢法、個(gè)案訪談、集體訪談、問卷調(diào)查以及從醫(yī)院病案室統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)保中心信息系統(tǒng)中獲取的數(shù)據(jù)整理等方法收集相關(guān)資料，采用規(guī)范分析與實(shí)證分析、定性分析

3、與定量分析相結(jié)合的方法，在博弈論、談判機(jī)制等理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行談判機(jī)制研究。對(duì)于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，采用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。SPSS17.0和MATLAB7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用描述性分析、卡方檢驗(yàn)、模糊綜合評(píng)價(jià)等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。
　　 研究結(jié)果：(1)醫(yī)療質(zhì)量研究中，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的專家咨詢結(jié)果反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全的指標(biāo)的重要性和可操作性指標(biāo)得分最高；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的專家咨

4、詢結(jié)果反映服務(wù)內(nèi)容指標(biāo)重要性和可操作性指標(biāo)得分最高。很多直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全的指標(biāo)和部分經(jīng)研究證實(shí)與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的指標(biāo)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)管中已經(jīng)有應(yīng)用。而側(cè)重反映患者利益的指標(biāo)目前在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中應(yīng)用不多，沒有得到足夠的重視，實(shí)踐操作中存在很多障礙，認(rèn)識(shí)上還存在較大分歧。一些指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)上的可行性并且與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)，但由于現(xiàn)有的醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中沒有而無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容具有局限性，忽視了醫(yī)學(xué)技術(shù)

5、發(fā)展帶來的變化和過程管理。(2)結(jié)算方式研究中，甲市主要采用按服務(wù)項(xiàng)目和按單元結(jié)算相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制效果不明顯。乙市采用的總量控制下按月以收定支下的按病種分值結(jié)算目前對(duì)費(fèi)用控制效果較好。丙市的結(jié)算方式政策注意向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，與醫(yī)療質(zhì)量的聯(lián)系更為緊密。(3)當(dāng)前，我國醫(yī)保談判機(jī)制的相關(guān)理論研究有限。在實(shí)踐中，主要在一些條件相對(duì)成熟的地區(qū)開展藥品、醫(yī)用器材等部分內(nèi)容的談判，系統(tǒng)的、完整的談判體系尚未建立。調(diào)查地區(qū)醫(yī)保

6、談判主體對(duì)談判機(jī)制的認(rèn)識(shí)和理解較為有限，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要認(rèn)為談判實(shí)力不足，制約因素較多；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要認(rèn)為選出能夠代表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判方較困難，同時(shí)談判雙方的談判動(dòng)力不足。盡管談判機(jī)制的建立還存在很多理念和實(shí)踐的障礙，但雙方還是傾向于建立一種溝通順暢的合作關(guān)系。
　　 研究結(jié)論：當(dāng)前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注仍集中于結(jié)果指標(biāo)，對(duì)過程指標(biāo)重視程度不夠，雖然認(rèn)識(shí)到從患者角度評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要性，但可操作性較差。

7、在實(shí)際考核中應(yīng)用有限，需要進(jìn)一步完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度。各個(gè)地區(qū)根據(jù)自身的實(shí)際情況會(huì)采用不同的結(jié)算方式，但總的來說，混合制的結(jié)算方式更能兼顧醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制。結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響是動(dòng)態(tài)變化的，因此結(jié)算方式在相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上需要一定的靈活性。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)管理協(xié)議談判的認(rèn)識(shí)有限，開展動(dòng)力不足。在推動(dòng)協(xié)議談判開展過程中，需要配套措施的完善，談判的制定需要綜合考慮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和