江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記申請(qǐng)表

1、港澳醫(yī)師內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊(cè)港澳醫(yī)師內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)人莊XX申請(qǐng)日期xxxx年xx月xx日泉州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制1港澳醫(yī)師來(lái)內(nèi)地短期行醫(yī)申請(qǐng)表港澳醫(yī)師來(lái)內(nèi)地短期行醫(yī)申請(qǐng)表姓名：莊xx性別：男出生日期：xxxx年xx月xx日港澳永久居民身份證件號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxx聯(lián)系電話：12345678通訊地址：泉州市xx區(qū)xx街xx號(hào)電子郵件：123456@近期照片醫(yī)學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷：大學(xué)畢業(yè)學(xué)校：xx大學(xué)所學(xué)專

2、業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)時(shí)間：xxxx年xx月xx日畢業(yè)證書編號(hào)：123456789取得港澳行醫(yī)資格時(shí)間：xxxx年xx月xx日行醫(yī)資格證書編碼：123456在港澳執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱：xx醫(yī)院在港澳執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)從事專業(yè)：申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別：申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍：所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1、泉州市港澳醫(yī)師來(lái)內(nèi)地短期行醫(yī)許可申請(qǐng)表□2、港澳永久居民身份證明材料；□3、近6個(gè)月內(nèi)的2寸免冠正面半身照片2張；□4、與申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)最高學(xué)歷證