全民醫(yī)保目標(biāo)下醫(yī)療保障制度底線公平研究.pdf

1、研究目的:
　　 在全民醫(yī)保的背景下，對基本醫(yī)療保障制度中的底線公平進行理論探討，為全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)及可持續(xù)發(fā)展提供相應(yīng)的理論支持；通過對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策設(shè)計與運行效果比較，評價基本醫(yī)療保險體系中底線公平的實現(xiàn)情況，分析不公平形成的制度性原因，在典型地區(qū)案例分析的基礎(chǔ)上，探尋有利于底線公平實現(xiàn)的保護性因素；在理論研究和實證研究的基礎(chǔ)上，提出以底線公平為指向的全民醫(yī)保目標(biāo)實現(xiàn)

2、策略。
　　 研究方法:
　　 引入災(zāi)難性家庭衛(wèi)生支出的概念，測算醫(yī)保制度底線補償水平；利用政策過程理論中的夏康斯基模型構(gòu)建制度分析框架，進行多制度之間的比較，最終對制度的底線公平實現(xiàn)情況進行判斷，并對制度差異進行制度性歸因。
　　 資料來源：
　　 1.在中外文數(shù)據(jù)庫以及其他相關(guān)網(wǎng)站以“全民醫(yī)?！薄ⅰ暗拙€公平”、“醫(yī)療保險（保障）”、“公平”等詞形成檢索策略，完成文獻檢索，同時收集國家出臺的三種基本醫(yī)療

3、保險政策文件及其配套文件。
　　 2.現(xiàn)場資料收集。包括：(1)基本醫(yī)療保險政策文件；(2)醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)庫中參保人病歷首頁信息在河南省Z 市，收集了2007年12月—2008年3月期間，14家定點醫(yī)療機構(gòu)中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊吲c城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者的住院病歷首頁信息7354條,對病種進行頻數(shù)分析后，選擇920例冠心?。↖CD10 編碼為I25.101）患者信息。
　　 在廣東省S市，收集了2008年6月—2008年12月期

4、間，59家定點醫(yī)療機構(gòu)中的綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保與農(nóng)民工醫(yī)?；旌现蹋↖CD10 編碼為I84.102）患者住院病歷首頁信息2104條。同時收集了2008年S 市基本醫(yī)療保險運行情況統(tǒng)計報表。
　　 3.其它資料來源：(1)2008年中國統(tǒng)計年鑒、2001-2008年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報、第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告、第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查初步結(jié)果（已公布）等。(2)湖北省勞動與社會保障廳醫(yī)保處關(guān)于三項醫(yī)保政策比較的課題報告（內(nèi)部

5、資料）
　　 定量資料分析方法：
　　 對住院費用、個人現(xiàn)金自付費用以及住院天數(shù)進行描述性分析（均值、標(biāo)準差計算）；對不同醫(yī)保制度下的費用信息和住院天數(shù)進行單因素分析（t檢驗和方差分析）；對不同醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)機構(gòu)分布情況進行卡方檢驗和對應(yīng)分析。所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS for Windows 12.0 專業(yè)統(tǒng)計軟件處理。
　　 研究結(jié)果:
　　 1. 在底線公平理論研究的基礎(chǔ)上，提出了評價基本醫(yī)療保險制度

6、底線公平的三方面要求及具體標(biāo)準：首先，公平參保。有參保權(quán)利公平和參保能力公平兩方面要求，即一是醫(yī)保制度將所有人群覆蓋；二是個人籌資所占的比例應(yīng)不超過籌資總水平的50%。其次，醫(yī)保制度應(yīng)將提供基本醫(yī)療服務(wù)中的大病住院醫(yī)療保障作為底線目標(biāo)。第三，醫(yī)保制度實際補償水平的底線標(biāo)準。選擇10%作為災(zāi)難性家庭衛(wèi)生支出的臨界值，測算出城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度實際補償比的底線水平是55.22%,農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度實際補償比的底線水平為54.72%。

7、>　　 2. 在對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進行政策分析與運行效果比較后發(fā)現(xiàn)，三種制度在覆蓋對象、籌資水平與方式、籌資主體、待遇水平等方面均有差異，且城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合較為接近，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與二者的差異明顯。具體表現(xiàn)在(1)在制度安排上，三種醫(yī)保制度覆蓋全體人群，但是實際參保率差別較大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為44.2%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為12.5%，新農(nóng)合為91.5%。在籌資責(zé)任的分擔(dān)上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個人籌資負擔(dān)較重，超過了50

8、%。
　　 而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合制度中，用人單位或政府承擔(dān)主要籌資責(zé)任，個人籌資負擔(dān)較輕。(2)三種制度均對大病住院基本醫(yī)療提供保障，而門診保障在三種制度中并不統(tǒng)一。(3)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用補償比最高（66.2%），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險次之（49.2%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度較低（34.6%）。
　　 3. 在對三種制度差異進行歸因分析后發(fā)現(xiàn)，(1)制度建立時的社會背景對底線公平實

9、現(xiàn)有重要影響。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的建立背景決定了該制度具有提供較高保障水平的初始目標(biāo)，有利于底線要求的實現(xiàn)。而新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度則將從無到有地建立制度作為主要目標(biāo)，沒有對保障水平提出初始目標(biāo)，因而使得制度之間出現(xiàn)不公平。(2)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)阻礙了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)保制度同步同水平發(fā)展，是造成底線不公平的原因。(3)制度理念的偏倚是造成底線不公平的另一原因。效率優(yōu)先的理念被用于指導(dǎo)醫(yī)療保障制度，過度強調(diào)籌資的責(zé)任，以經(jīng)濟水平為前提對人群進行選擇

10、或排斥，沒有充分體現(xiàn)籌資垂直公平的理念。
　　 4.對S市基本醫(yī)療保險體系（綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保制度）進行分析后發(fā)現(xiàn)，(1)基本醫(yī)療保險體系覆蓋率達到94.28%。城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工加入同一制度，即綜合醫(yī)保制度。(2)三種醫(yī)保制度籌資差異顯著，用人單位承擔(dān)了在職和退休人員的主要籌資責(zé)任，政府對城鎮(zhèn)居民中的弱勢群體參保承擔(dān)主要的籌資責(zé)任，而普通城鎮(zhèn)居民參保時個人承擔(dān)主要籌資責(zé)任。(3)三種醫(yī)保制度對住院和門診均提供保障，

11、綜合醫(yī)保實行個人賬戶，住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保實行門診統(tǒng)籌。(4)衛(wèi)生服務(wù)利用情況不同。單病種分析結(jié)果顯示，綜合醫(yī)保人員的住院率和平均住院天數(shù)均高于其他兩種制度；綜合醫(yī)保人員傾向于選擇三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院，住院醫(yī)保人員傾向于選擇二級醫(yī)院，農(nóng)民工醫(yī)保人員傾向于選擇一級醫(yī)院。(5)次均住院費用、統(tǒng)籌記賬費用，綜合醫(yī)保均高于住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保，實際補償水平三者卻相差不大，綜合醫(yī)保82.09%，住院醫(yī)保80.87%，農(nóng)民工醫(yī)保73.28%，且均高于

12、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險底線補償水平（55.22%）。農(nóng)民工醫(yī)保的籌資補償效率最高，為483.67，而綜合醫(yī)保的籌資補償效率為79.53。
　　 研究結(jié)論:
　　 1. 在全民醫(yī)保目標(biāo)下，底線公平指的是全體國民都有獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利與能力，并且每個人都能獲得一個基準水平的保障，這個基準的保障水平并不因個人所加入制度的差異而有所不同。
　　 2.機會公平對底線公平的實現(xiàn)具有重要意義。參保機會的公平要求人們有平等參保的權(quán)

13、利，同時也要有平等參保的能力。靜態(tài)來看，目前的制度安排已經(jīng)將城鄉(xiāng)不同從業(yè)情況的人群考慮在內(nèi)，實現(xiàn)了全民有?？蓞ⅰ５侨绻紤]到人口的流動，則在操作上帶來問題，使一些人員難以參保。應(yīng)參保而未參保的情況在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中表現(xiàn)明顯，用人單位是主要的因素。而城鄉(xiāng)居民主要依靠政府體現(xiàn)籌資責(zé)任，以提高其繳費能力。
　　 3. 為了避免醫(yī)療費用產(chǎn)生災(zāi)難性的后果，具有一定補償水平的基本醫(yī)療保險制度才應(yīng)被視為是有效的制度。對三種醫(yī)保制度的目標(biāo)定位存

14、在一定誤區(qū)，即過度依賴籌資水平來定位制度的保障水平。新農(nóng)合制度雖然籌資水平較低，但是農(nóng)村居民對該制度提出的抗風(fēng)險的要求并不明顯低于城鎮(zhèn)醫(yī)保制度。因而對三種制度保障水平的定位不能簡單地按照籌資水平進行排序。
　　 4. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的實際補償水平達到了底線要求，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補償水平較低，尚未達到底線要求。認為三種制度的差異是不合理差異，整個體系出現(xiàn)了底線不公平，需要盡快提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平。
　　

15、 5. S市在籌資差異顯著的三種制度間實現(xiàn)了較高水平的底線公平。(1)籌資水平對補償水平的影響并不絕對，客觀存在的籌資水平差異并不是制度之間出現(xiàn)底線不公平的必然原因。S 市的經(jīng)驗是，在住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保中制定了強制性的社區(qū)首診政策，通過引導(dǎo)人們基層就醫(yī)，控制醫(yī)療費用不合理支出，提高有限基金的使用效率，從而提高低籌資醫(yī)保制度的補償水平。(2)不同制度籌資的差異性客觀存在，制度之間保障能力的差異也因此客觀存在。為了避免將這種制度性的差異強

16、加于個人，應(yīng)當(dāng)在參保環(huán)節(jié)增加柔性調(diào)節(jié)機制，即在一定條件下允許人們根據(jù)自身情況在不同制度間作出選擇，從而維護整個體系的公平。
　　 6. 社會環(huán)境影響著制度目標(biāo)與理念的確立。在構(gòu)建和諧社會的背景下實現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，需要明確基本醫(yī)療保險制度的定位，重塑公平理念?；踞t(yī)療保險制度不僅是一種籌資制度，也是一種社會保障制度，福利與公平是其基本屬性。
　　 以人群受益的均等性為出發(fā)點的底線公平理念是基本醫(yī)療保險體系的指導(dǎo)理念。