聶莉芳學(xué)術(shù)思想及治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與臨床研究.pdf

1、聶莉芳教授為國內(nèi)著名的中醫(yī)腎病學(xué)家，中醫(yī)理論造詣高深，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，人才培養(yǎng)重視整體素質(zhì)；其學(xué)術(shù)深得一代宗師方藥中先生和國醫(yī)大師王綿之先生的真?zhèn)鳎诤习偌抑L(zhǎng)并參合己見，潛心繼承而銳意創(chuàng)新。曾留學(xué)日本，精通西醫(yī)腎臟病學(xué)，融會(huì)貫通，西學(xué)中用，始終堅(jiān)持突出中醫(yī)特色，不斷探索和總結(jié)，已形成了一整套慢性腎臟病中醫(yī)辨證論治體系，對(duì)中醫(yī)腎臟病研究事業(yè)的發(fā)展壯大起到了積極的推動(dòng)作用。
　　本文從臨證思路、治法研究、疾病診治經(jīng)驗(yàn)、遣方用藥特點(diǎn)對(duì)聶

2、莉芳教授的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理和歸納。臨床研究部分對(duì)聶莉芳教授診治IgA腎病和慢性腎小球疾病腎功能衰竭的中醫(yī)方案進(jìn)行了臨床觀察和總結(jié)。
　　一、臨證思路。
　　慢性腎臟病中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)：聶莉芳教授認(rèn)為西醫(yī)的腎臟病和中醫(yī)腎病病名不可能一一對(duì)應(yīng)，進(jìn)行中醫(yī)病名研究和整理工作的目的，主要是為中醫(yī)辨病提供思路和方法。中醫(yī)病名確立，首先是為了遵循中醫(yī)的臨床思維；其次，是要便于查閱古代文獻(xiàn)；第三，有利于醫(yī)生著眼于疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。

3、r>　　慢性腎臟病中醫(yī)病機(jī)和標(biāo)本的認(rèn)識(shí)：強(qiáng)調(diào)從水腫、血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能不全是慢性腎臟病最常見的臨床表現(xiàn)的層面來探討慢性腎臟病的發(fā)病機(jī)理。慢性腎臟病標(biāo)本的思考：強(qiáng)調(diào)治病求本，強(qiáng)調(diào)原發(fā)病和先病為本。
　　強(qiáng)調(diào)“微者調(diào)之”，在疾病的早期或輕淺階段，通過微調(diào)的方法來調(diào)整機(jī)體臟腑陰陽的平衡，這種微調(diào)不單包括藥物治療，同時(shí)應(yīng)該包括飲食、情志和運(yùn)動(dòng)等多種方式。慢性腎臟病的治療應(yīng)以平和為原則，常以平淡之劑見奇功。
　　聶師還十分重

4、視食療在腎臟病防治中的重要地位，首先要根據(jù)患者的體質(zhì)在用藥物治療的同時(shí)，還要用食療配合調(diào)整。其次根據(jù)患者的病證，制定了很多食療方，如適用于腎病綜合征患者黃芪鯉魚湯等。第三，腎病飲食調(diào)養(yǎng)的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“淡素”。
　　二、治法研究。
　　慢性腎臟病與調(diào)理脾胃法：通過《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》和《脾胃論》脾胃學(xué)說的形成與發(fā)展的分析，結(jié)合聶莉芳教授腎病臨床實(shí)踐，體會(huì)到李東垣的補(bǔ)中氣、升清陽、瀉陰火對(duì)慢性腎臟疾病有較大啟示，并提出了具體

5、的治法。主張按腎臟病的類型、臟腑定位和病性來區(qū)分陰火的性質(zhì)。按病性講，包括熱毒、濕熱(上中下三焦)和郁熱，按病位講則涉及心、肝、腎、三焦、胃、腸等。然后在健脾的基礎(chǔ)上，確定相應(yīng)的散火和降火的治法。
　　慢性腎臟病與活血化瘀法：聶莉芳教授對(duì)腎病的血瘀證和活血化瘀治法有其獨(dú)特的看法，強(qiáng)調(diào)微觀與宏觀相結(jié)合，以宏觀為主，不能一見腎小球病變都活血化瘀通絡(luò)?；钛鲆m度，需注意活血化瘀的適應(yīng)癥和禁忌癥。運(yùn)用活血化瘀療法要從中醫(yī)病因病機(jī)出發(fā)，

6、采取針對(duì)性的治療。
　　三、疾病診治經(jīng)驗(yàn)。
　　重點(diǎn)總結(jié)了聶莉芳教授治療腎病綜合征(膜性腎病)、IgA腎病、糖尿病腎病等疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。
　　腎病綜合征(膜性腎病)：首先要盡量明確病因和誘因。如易感冒者強(qiáng)調(diào)益氣固表為先；易腹瀉者則以健脾止瀉為先。要顧護(hù)正氣，慎用攻伐。先控制突出癥狀，后治蛋白尿。
　　IgA腎病多系脾腎虛損，誘因則責(zé)之外邪與過勞；聶莉芳教授提出氣陰兩虛證是IgA腎病最常見證型的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，運(yùn)用益氣養(yǎng)

7、陰法為主治療IgA腎病，取得了較好的療效。
　　糖尿病腎病分為早、中、晚三期進(jìn)行辨證論治。早期以參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰，可配水陸二仙丹固腎澀精。中期以水腫為主要表現(xiàn)，可分別運(yùn)用健脾利水、溫陽利水、育陰利水、行氣活血利水之法。晚期則強(qiáng)調(diào)按慢性腎功能衰竭(關(guān)格病)論治。
　　四、用方經(jīng)驗(yàn)。
　　重點(diǎn)介紹聶莉芳教授運(yùn)用參芪地黃湯、當(dāng)歸芍藥散、香砂六君子湯、逍遙散等方劑的經(jīng)驗(yàn)。
　　參芪地黃湯作為健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰的主要方劑

8、，在慢性腎臟病臨床應(yīng)用十分廣泛。具體運(yùn)用時(shí)，需辨病與辨證相結(jié)合，審證求因與辨證論證相結(jié)合，隨證加減。
　　當(dāng)歸芍藥散證的病機(jī)關(guān)鍵是脾虛血瘀水停。腎病綜合征、高血壓腎損害、糖尿病腎病等疾病常見瘀血證，當(dāng)歸芍藥散是首選方劑之一。
　　香砂六君子湯是聶莉芳教授尤善用的方劑之一。在使用時(shí)要注重補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)丸、香砂六君子湯等方劑適應(yīng)癥的鑒別；要注重健脾益氣與理氣化濕藥物的權(quán)衡；在香砂六君子湯的加減上亦頗為獨(dú)特，如脾虛兼熱毒，加

9、金銀花、連翹。
　　逍遙散證涉及肝郁、血虛、脾虛三個(gè)方面，三者之間相互關(guān)聯(lián)，相互制約。逍遙散中孰為君藥，歷代醫(yī)家看法不一。聶莉芳教授推崇芍藥，她認(rèn)為腎炎血尿不少與肝不藏血、血不歸經(jīng)有關(guān)，因而芍藥酸斂陰柔更合適。
　　濕熱或濕濁或寒濕是CRF最常見的證候。濕熱者用黃連溫膽湯清熱化濕，濕濁或寒濕者用溫膽湯化濕和胃。
　　五、用藥特點(diǎn)。
　　在用藥上，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生首先熟悉藥物的性味，在此基礎(chǔ)上靈活變通，“補(bǔ)瀉在味，隨時(shí)換氣

10、”。聶莉芳教授在使用大黃、黃芪、石膏等藥物上有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。
　　使用大黃時(shí)，必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，不可拘泥于大黃能降尿素氮之說，否則有“虛虛”之弊。
　　石膏用于過敏紫癜性腎炎、煩渴、汗證、口腔潰瘍、發(fā)熱等疾病，常可獲效。
　　用好黃芪，配伍是關(guān)鍵。以黃芪為君藥的經(jīng)典方劑有參芪地黃湯、補(bǔ)中益氣湯、防己黃芪湯、玉屏風(fēng)散等。
　　六、臨床研究。
　　1.中醫(yī)藥延緩原發(fā)性腎小球疾病CRF患者腎功能進(jìn)展的隊(duì)列研究。<

11、br>　　目的：評(píng)價(jià)以加味參芪地黃湯為主的中醫(yī)藥治療方案在延緩慢性腎衰竭(CRF)方面的作用。方法：采用前瞻性隊(duì)列研究，以血肌酐在133μmol/L-442μmol/L的原發(fā)性腎小球疾病CRF患者為研究對(duì)象，以中醫(yī)治療方案加西醫(yī)基礎(chǔ)治療為中醫(yī)治療組(32例)，以西醫(yī)基礎(chǔ)治療為對(duì)照組(25例)，通過2年的隨訪觀察，主要血紅蛋白(HB)、血漿白蛋白(ALB)、血清肌酐(Scr)、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)、血清肌酐倒數(shù)斜率(b值)、終點(diǎn)事

12、件等為觀察指標(biāo)，觀察兩組延緩CRF進(jìn)展的療效。結(jié)果：(1)腎功能進(jìn)展情況：治療24個(gè)月時(shí)中醫(yī)治療組Scr水平下降，eGFR水平上升，血清肌酐倒數(shù)(1/Scr)與時(shí)間直線回歸斜率b值總體呈正值，均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其中中醫(yī)治療組血清肌酐倒數(shù)斜率(b值)≥0者21例(65.63％)，b<0者11例(34.37％)。對(duì)照組b值≥0者4例(16％)，b<0者50例(84％)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)兩組12及2

13、4個(gè)月時(shí)HB及ALB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)24個(gè)月后中醫(yī)治療組出現(xiàn)終點(diǎn)事件2例(6.25％)，對(duì)照組為4例(16％)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：中醫(yī)藥對(duì)延緩原發(fā)性腎小球疾病CRF患者的腎功能進(jìn)展有一定的作用。
　　2.益氣滋腎顆粒干預(yù)IgA腎病蛋白尿的171例臨床療效評(píng)價(jià)。
　　目的：主要評(píng)價(jià)益氣滋腎顆粒對(duì)IgA腎病蛋白尿的影響。方法：通過隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，研究對(duì)象為IgA腎病蛋

14、白尿，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛的患者，隨機(jī)分為兩組，治療組以益氣滋腎顆粒12/次，日二次；對(duì)照組以腎炎康復(fù)片治療，每次5片，日三次，療程12周。結(jié)果：納入176例，脫落5例，完成171例，其中治療組86例，對(duì)照組85例，兩組在年齡、性別、病程、病理分級(jí)、蛋白尿程度，以及伴有高血壓情況等方面，兩組沒有明顯差異，具有可比性。治療結(jié)果，治療組蛋白尿恢復(fù)正常的比例為34.9％，尿蛋白定量平均下降42.6％，明顯優(yōu)于對(duì)照組的20％和32.6％，具有顯著