X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法的方法學(xué)研究和臨床應(yīng)用.pdf

1、研究背景：
　　 泡沫硬化療法以其高效、快捷、安全、平價(jià)的特點(diǎn)成為靜脈學(xué)領(lǐng)域近十年來(lái)最重要的發(fā)展之一,一般認(rèn)為其將在靜脈曲張和血管畸形的治療中居于主導(dǎo)地位。文獻(xiàn)中絕大多數(shù)的泡沫硬化治療均在超聲尤其是彩超引導(dǎo)下進(jìn)行,盡管認(rèn)為其安全性是令人滿意的；但是也有局部皮膚壞死、血管外注射和動(dòng)脈內(nèi)意外注射的報(bào)道,同時(shí)也有泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈甚至肺循環(huán)和腦循環(huán)出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥和血栓并發(fā)癥的報(bào)道。其因?yàn)榭蓺w咎于超聲檢查視野小不能連續(xù)追蹤

2、長(zhǎng)段血管內(nèi)硬化劑的行走過(guò)程造成對(duì)注射過(guò)程監(jiān)控不足、空間分辨率低和明顯的操作者依賴性的缺點(diǎn)。這都說(shuō)明使用超聲引導(dǎo)監(jiān)控泡沫硬化劑在血管內(nèi)的流動(dòng)并不是完美的。介入放射學(xué)專家在X線透視引導(dǎo)下使用液體硬化劑進(jìn)行血管栓塞治療和血管疾病的硬化治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),X線透視對(duì)于實(shí)時(shí)觀察液體硬化劑在血管內(nèi)的流動(dòng)具有獨(dú)特的價(jià)值。盡管已有在X線透視引導(dǎo)下使用泡沫硬化劑治療精索靜脈曲張或卵巢靜脈曲張和靜脈畸形的報(bào)道,但對(duì)X線透視下如何監(jiān)控泡沫硬化劑注射過(guò)程的詳

3、細(xì)方法未見(jiàn)描述。十四烷基硫酸鈉、聚多卡醇和魚(yú)肝油酸鈉同屬于清潔劑類硬化劑,均可用于制作泡沫硬化劑。十四烷基硫酸鈉和聚多卡醇是世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的兩種硬化劑,但在國(guó)內(nèi)難以買(mǎi)到。魚(yú)肝油酸鈉價(jià)格低廉、療效確切,重新認(rèn)識(shí)其安全性對(duì)于泡沫硬化療法的發(fā)展是有價(jià)值的。
　　 目的：
　　 探討在X線透視引導(dǎo)下使用魚(yú)肝油酸鈉注射液按標(biāo)準(zhǔn)Tessari法制作成的泡沫硬化劑治療精索靜脈曲張、體表靜脈畸形和下肢靜脈曲張的技術(shù)方法,評(píng)價(jià)X線透

4、視引導(dǎo)下泡沫硬化療法治療靜脈疾病的可行性、安全性和臨床效果。
　　 材料與方法
　　 1.X線透視引導(dǎo)下精索靜脈曲張的泡沫硬化治療
　　 2007年5月～2009年6月Ⅱ度以上精索靜脈曲張患者97例。年齡15～38歲,平均21.9±3.5歲。所有病人術(shù)前行詳細(xì)的臨床評(píng)價(jià),包括病史采集、體格檢查、彩色多普勒超聲檢查和精液分析。97例患者均具有左側(cè)病變,Ⅱ度64例,Ⅲ度33例；其中11例同時(shí)患有Ⅱ度右側(cè)病變。精索靜脈

5、曲張的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為精索靜脈內(nèi)徑>0.27cm和/或探及返流。精液標(biāo)本的采集和評(píng)價(jià)按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。所有病人術(shù)前至少一項(xiàng)精液參數(shù)異常。
　　 采用改良Seldinger技術(shù),經(jīng)右股靜脈(76例)或右肘貴要靜脈(21例)行左側(cè)精索靜脈造影,根據(jù)選擇性精索靜脈造影表現(xiàn)決定硬化栓塞部位。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管推進(jìn)至預(yù)定的硬化栓塞部位,在透視下注入的泡沫硬化劑(使用使用魚(yú)肝油酸鈉注射液采用Tessari技術(shù)以1:4的液-氣比制作泡沫硬化劑)

6、在高密度的碘對(duì)比劑襯托下顯示為低密度的充盈缺損,見(jiàn)泡沫硬化劑抵達(dá)腹股溝內(nèi)環(huán)時(shí)立即停止注射。同時(shí)患有右側(cè)精索靜脈曲張的11例病人在完成左側(cè)精索靜脈硬化栓塞后隨即予以治療。
　　 術(shù)后6個(gè)月通過(guò)面訪評(píng)價(jià)臨床癥狀的緩解程度,進(jìn)行陰囊觸診評(píng)價(jià)曲張靜脈團(tuán)的變化,同時(shí)行精液分析。技術(shù)成功定義為在預(yù)定的硬化栓塞位置使精索靜脈完全閉塞。臨床成功定義為操作成功并在臨床隨訪期內(nèi)臨床癥狀消失、靜脈曲張消失或程度顯著減輕和/或彩超隨訪檢查示返流消失。復(fù)

7、發(fā)定義為隨訪期內(nèi)癥狀體征完全消失后又重新出現(xiàn),符合精索靜脈曲張的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　 2.X線透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療
　　 2007年1月至2008年12月間就診的37例體表靜脈畸形的病人。男14例,女23例。年齡5個(gè)月～54歲,平均年齡21.5±12.2歲。靜脈畸形的診斷根據(jù)“靜脈和淋巴管疾病診斷和治療指南”作出。病變位于頭面部18例,

8、四肢16例,軀干3例。使用魚(yú)肝油酸鈉注射液按Tessari法制作泡沫硬化劑(液-氣比為1:4)。行局部直接穿刺行畸形血管團(tuán)造影,根據(jù)靜脈造影表現(xiàn)將靜脈畸形分為四型:Ⅰ型11例(29.7％),為孤立的畸形靜脈團(tuán),無(wú)引流靜脈；Ⅱ型15例(40.5％),畸形靜脈團(tuán)引流入正常靜脈；Ⅲ型7例(18.9％),畸形靜脈團(tuán)引流入發(fā)育異常的靜脈；Ⅳ型4例(10.8％),靜脈畸形為發(fā)育不良性靜脈擴(kuò)張。使用“雙針技術(shù)”(即在畸形血竇內(nèi)或流出道內(nèi)插入第二根針)

9、在透視下注入的泡沫硬化劑在預(yù)先直接穿刺靜脈造影時(shí)注入的對(duì)比劑的襯托下清楚地顯示為負(fù)性陰影(即充盈缺損技術(shù))并推動(dòng)對(duì)比劑向病灶周圍和/或引流靜脈移行,見(jiàn)低密度的泡沫硬化劑完全置；換病灶內(nèi)的對(duì)比劑從第二根針流出和/或使引流靜脈顯影時(shí)立即停止注射。技術(shù)成功定義為注入的泡沫硬化劑的分布與之前直接穿刺靜脈造影所顯示的畸形靜脈團(tuán)相對(duì)應(yīng)。主要療效終點(diǎn)定義為完成治療后病灶范圍縮小。根據(jù)病人的主觀滿意度、體格檢查以及治療前后的圖片和MR/的比較評(píng)價(jià)治療轉(zhuǎn)

10、歸,臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、中、差。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　 3.X線透視引導(dǎo)下下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療
　　 2008年10月至2009年12月間就診的16例下肢靜脈曲張的病人。男6例,女10例。年齡19歲～61歲,平均年齡44±12.2歲。單側(cè)肢體11例,雙側(cè)肢體5例,共21條肢體。病人的臨床癥狀按靜脈功能損害評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。病人的臨床特征按CEAP分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià),其中C2級(jí)19條肢體、C4級(jí)2條肢

11、體。彩超檢查淺靜脈反流持續(xù)時(shí)間超過(guò)0.5秒、深靜脈反流持續(xù)時(shí)間超過(guò)1.0秒認(rèn)為存在反流；8條肢體術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)大隱靜脈反流。靜脈曲張的范圍按照阿伯丁靜脈曲張調(diào)查問(wèn)卷中問(wèn)題一的評(píng)分柵格進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　 使用魚(yú)肝油酸鈉注射液按Tessari法制作泡沫硬化劑(液-氣比為1:4)。所有患者直接局部穿刺行曲張靜脈造影,采用“充盈缺損技術(shù)”在X線透視引導(dǎo)見(jiàn)低密度的泡沫硬化劑完全置換曲張淺靜脈內(nèi)的對(duì)比劑和/或泡沫即將進(jìn)入相交通的淺、深靜脈時(shí)立即

12、停止注射。術(shù)后使用彈力繃帶壓迫24小時(shí)再改穿彈力襪2周。
　　 技術(shù)成功定義為注入的泡沫硬化劑的分布于曲張淺靜脈內(nèi)。治療成功定義為臨床癥狀消失或改善、無(wú)肉眼可見(jiàn)的靜脈曲張或曲張靜脈呈不可壓縮的條索狀物。以靜脈功能損害評(píng)分評(píng)價(jià)病人的癥狀緩解程度；彩超隨訪檢查反流持續(xù)時(shí)間較術(shù)前減少50％認(rèn)為“反流明顯減輕”、反流持續(xù)時(shí)間低于0.5秒認(rèn)為“無(wú)明顯反流”；以阿伯丁靜脈曲張調(diào)查問(wèn)卷中的評(píng)分柵格評(píng)價(jià)曲張靜脈的范圍變化。按手術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張

13、診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為治療成功、部分成功和未成功。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　 結(jié)論
　　 1.在X線透視監(jiān)控下注射入血管內(nèi)的以氣體為主要成分的泡沫硬化劑在高密度的碘對(duì)比劑襯托下顯示為低密度的充盈缺損。通過(guò)嚴(yán)密觀察泡沫硬化劑在血管內(nèi)的流向可準(zhǔn)確地控制硬化栓塞范圍。這種方法可稱為“X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù)”。
　　 2.X線透視引導(dǎo)下使用泡沫硬化劑治療精索靜脈曲張、體表靜脈畸形和