面神經(jīng)及其與面中部SMAS的關(guān)系在除皺術(shù)中的應(yīng)用解剖研究.pdf

1、1 研究的目的及意義
　　 面部除皺術(shù)至今已有百年歷史，隨著解剖學(xué)研究的不斷深入，面部除皺術(shù)在近30年以來得到了巨大發(fā)展。自1976年法國醫(yī)師Mitl和Peyronie提出SMAS的概念，并將其引入面部除皺術(shù)至今，除皺術(shù)逐漸由單純的皮膚提緊術(shù)(“第一代”面部除皺術(shù))發(fā)展到諸如淺表肌肉腱膜系統(tǒng)(superficial musculoaponcurotic system，SMAS)上提、折疊或切除術(shù)，骨膜下除皺術(shù)，復(fù)合除皺術(shù)以及結(jié)合

2、內(nèi)窺鏡技術(shù)的除皺方法等多種復(fù)雜改良技術(shù)，從單一層次剝離上提術(shù)發(fā)展到多層次聯(lián)合剝離上提術(shù)(又稱“第四代”面部除皺術(shù))。但無論哪種除皺技術(shù)，目的都是為尋找一種安全可靠、效果持久、易于操作的術(shù)式。面部除皺最嚴(yán)重的并發(fā)癥是面神經(jīng)損傷。面神經(jīng)損傷可造成表情肌運(yùn)動功能障礙或面癱，不但嚴(yán)重影響手術(shù)效果，還給患者帶來極大的身心痛苦，可見術(shù)中能否保護(hù)好面神經(jīng)及其分支成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，進(jìn)一步明確面神經(jīng)的局部位置和層次特點(diǎn)及其與面中部SMAS的關(guān)系，

3、對于手術(shù)操作具有重要的指導(dǎo)意義。
　　 鑒于面神經(jīng)在面部除皺術(shù)中的重要地位，人們一直重視對面神經(jīng)的解剖學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的研究，并取得了不少的成果。但是，迄今為止，諸如腮腺外段面神經(jīng)的分支、走行、吻合等很多常見問題，人們并未達(dá)成共識。對除皺術(shù)中SMAS下廣泛剝離與面神經(jīng)的關(guān)系也缺乏深入研究。經(jīng)典SMAS理論[1]認(rèn)為自腮腺前緣起，面神經(jīng)分支即分布于SMAS下，SMAS下剝離不能超越腮腺前緣，否則易損傷面神經(jīng)，對此，也有報道持不同的意見

4、。
　　 本課題將在以上研究的基礎(chǔ)上采用微創(chuàng)解剖技術(shù)，通過建立較為準(zhǔn)確的坐標(biāo)系，進(jìn)一步深入研究面神經(jīng)各分支的走行、分布和層次特點(diǎn)及其與面中部SMAS的關(guān)系，并結(jié)合SMAS分離平面及范圍探討面神經(jīng)的損傷預(yù)防及保護(hù)，為臨床操作提供相應(yīng)的解剖學(xué)依據(jù)。
　　 2 材料和方法
　　 選擇10具成人(其中4具為20歲左右，6具為50～70歲)新鮮尸體標(biāo)本，對面?zhèn)葏^(qū)和顳區(qū)進(jìn)行分層解剖。
　　 2.1標(biāo)本的選擇與處理

5、r>　　 選擇10具符合條件的尸體標(biāo)本，經(jīng)常規(guī)方法消毒，從頸總動脈灌注5％甲醛溶液，進(jìn)行防腐固定。
　　 2.2建立坐標(biāo)系
　　 以眼外眥點(diǎn)與耳屏上切跡點(diǎn)連線所在水平面為X軸(橫坐標(biāo))，耳屏點(diǎn)為原點(diǎn)，Y軸(縱坐標(biāo))垂直于X軸。
　　 2.3解剖觀測
　　 分側(cè)解剖10具標(biāo)本，并借助游標(biāo)卡尺(精確度0.02mm)和直尺測量。主要觀測出腮腺后面神經(jīng)各分支的走行、分布和層次特點(diǎn)以及面神經(jīng)在面部的主要分支與面中

6、部SMAS的關(guān)系，并將面神經(jīng)在面部的主要分支(顳支、顴支、頰支)的走行在坐標(biāo)系中準(zhǔn)確描記、照相，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。標(biāo)本留存并攝影記錄。
　　 2.4統(tǒng)計學(xué)處理
　　 將各分支實(shí)測數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，獲得面神經(jīng)相應(yīng)分支在坐標(biāo)系中的可信走行區(qū)間，結(jié)果以((x)±s)表示；并對男、女性顳支Ⅰ、顴支Ⅰ、頰支Ⅰ的出腮腺部位及左、右兩側(cè)顳支Ⅰ、顴支Ⅰ、頰支Ⅰ的出腮腺部位分別進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，前者采用獨(dú)立樣本的，檢

7、驗(yàn)，后者采用配對樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 3 結(jié)果
　　 3.1面部SMAS的形態(tài)、結(jié)構(gòu)
　　 SMAS位于面部皮下脂肪深面，向上越過顴弓與顳淺筋膜延續(xù)，向前自上而下分別與額肌、眼輪匝肌、顴肌相接，向后上接耳上肌、耳后肌和帽狀腱膜，向下與頸闊肌相延續(xù)。面部SMAS可分為三部分，即肌性部、膜性部和混合部(也稱薄弱區(qū))。面中部主要由肌性部和薄弱區(qū)組成。SMAS的肌性部肌

8、纖維較發(fā)達(dá)，耐牽拉。膜性部薄而致密，僅可見散在的橫行及縱行肌束。膜性部在耳.面移行處與致密的皮下組織和耳郭、外耳道的軟骨膜相融合，覆蓋于腮腺上部表面的膜性部與皮下組織結(jié)合較緊密，與深面的腮腺筋膜間也僅有微量脂肪組織，總體上不易分離。SMAS的混合部覆蓋于腮腺下部及咬肌表面，是頸闊肌纖維及其肌膜的直接延續(xù)。肌纖維逐漸稀疏，其形成的間隙為薄層纖維組織膜所代替。有約85％(17側(cè))在口角水平的外側(cè)(1.31±0.25)cm處，纖維組織更加薄弱

9、甚至缺如，其范圍上下為(2.49±0.31)cm，前后為(2.18±0.35)cm?；旌喜康募∈嗷ラg易分離，纖維膜又薄弱，所以不耐牽拉。
　　 SMAS下脂肪組織分布不恒定。顳區(qū)在顳淺筋膜與顳中筋膜間，為薄層疏松結(jié)締組織；顴弓附近脂肪組織較多，并與顳淺筋膜深面的疏松結(jié)締組織相延續(xù)；腮腺筋膜淺面幾乎沒有脂肪；咬肌筋膜淺面存有薄層脂肪，體瘦者不明顯；在膜性部與混合部交界處附近，咬肌的前方，SMAS下脂肪組織豐富，形成煩脂肪墊。

10、r>　　 3.2面神經(jīng)顳支、顴支和頰支的走行及其與面部SMAS的組織層次關(guān)系
　　 3.2.1 面神經(jīng)顳支面神經(jīng)顳支以3支型為多，各支多由腮腺上緣出腮腺，爾后向前上越過顴弓中外1/3交界處附近走行在SMAS下脂肪組織-疏松結(jié)締組織(顳中筋膜)中，顳中筋膜后下較厚，越接近額肌和眼輪匝肌時越薄。顳支在顴弓上方進(jìn)入顳淺筋膜后，發(fā)支支配耳前肌并在耳前肌中向前上行，最后在額肌、眼輪匝肌外緣深面入肌。
　　 3.2.2面神經(jīng)顴支

11、面神經(jīng)顴支以2支型最為多見，由腮腺上緣或前緣的上部出腮腺，多走行在咬肌筋膜內(nèi)，分為上部分支和下部分支。上部分支多為1支(顴支Ⅰ)，較細(xì)，位置表淺且較為恒定，于顴大肌上1/3表面向前走行至眼輪匝肌外緣入肌；下部分支較粗，位置較深，可走行至顴大肌深面。
　　 3.2.3面神經(jīng)頰支 頰支以3支型居多，解剖中發(fā)現(xiàn)其走行位置差異性較大，定位較為困難。頰支由腮腺前緣中下部出腮腺后，多形成神經(jīng)叢，走行在腮腺咬肌筋膜深面前行，并逐漸淺出，行于頰

12、脂肪墊表面，也有部分纖維穿行于頰脂肪墊內(nèi)，最終走行于顴大、小肌及提上唇肌深面。
　　 4 結(jié)論
　　 通過本課題的研究，明確了面神經(jīng)顳支、顴支和頰支在面部除皺手術(shù)區(qū)域的可信區(qū)間，為面部除皺手術(shù)預(yù)防面神經(jīng)損傷提供更為具體、實(shí)用的體表定位依據(jù)和參考價值：
　　 4.1 顳區(qū)臨床操作要點(diǎn)：
　　 根據(jù)顳區(qū)面神經(jīng)顳支的走行及SMAS的解剖特點(diǎn)，在發(fā)際線以后行SMAS(顳淺筋膜)下分離非常安全；但出發(fā)際后，應(yīng)轉(zhuǎn)至顳

13、淺筋膜的淺面(皮下)分離，其原則如雷濤歸納的應(yīng)“寧淺勿深”，在不損傷毛囊的前提下，盡量貼近顳淺筋膜淺面進(jìn)行分離。
　　 4.2 顴弓區(qū)域臨床操作要點(diǎn)：
　　 分離平面到達(dá)顴弓時，應(yīng)在骨膜下分離：但在顴弓以下部位行SMAS下分離較為安全。
　　 4.3 面頰部臨床操作要點(diǎn)：
　　 腮腺區(qū)域行SMAS下剝離非常安全。在腮腺前緣咬肌的表面，可在咬肌筋膜表面采用鈍性SMAS下分離技術(shù)即可有效避免面神經(jīng)損傷。