Narcotrend監(jiān)測和丙泊酚血藥濃度對耳鼻喉科微創(chuàng)手術(shù)靜脈全身麻醉氣管拔管時機判斷的研究.pdf

1、目的：
　　全身麻醉蘇醒期是一個風險極高的階段，拔管時機的錯誤判斷可能增加患者呼吸困難、缺氧、窒息、誤吸等不良事件的發(fā)生率，影響手術(shù)效果、患者生理功能和術(shù)后恢復，延長患者住院時間和增加住院費用。麻醉學者們一直致力于全身麻醉拔管標準和時機的研究，臨床麻醉中全身麻醉術(shù)后常在清醒或較深麻醉下拔管。全身麻醉蘇醒期，患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉深度變淺、疼痛、恐懼、不適，加上吸痰、氣管拔管等傷害性刺激，易發(fā)生嗆咳、躁動。清醒拔管誘發(fā)機體的應激反應

2、增強，尤為顯著的是心血管反應，使血壓升高、心率加快。這種劇烈的心血管反應使心肌氧供減少、耗氧增加，甚至導致心腦血管意外。但在較深麻醉下拔管有上呼吸道梗阻、呼吸抑制、反流誤吸的危險，嚴重時可威脅患者生命安全。丙泊酚鎮(zhèn)靜下拔管可減輕拔管所致的各種不良反應，但在缺乏有效客觀的麻醉深度監(jiān)測的情況下明確判斷麻醉鎮(zhèn)靜深度存在困難。全麻后患者能在適當鎮(zhèn)靜深度下拔管，有助于患者安全、舒適的渡過全麻蘇醒期。Narcotrend監(jiān)測儀所表達的全身麻醉患者鎮(zhèn)

3、靜深度指數(shù)(N I)，是近年來應用于臨床監(jiān)測患者意識水平的指標。目前，大多數(shù)研究均著重對全身麻醉患者手術(shù)中鎮(zhèn)靜深度做較詳盡描述，較少用于監(jiān)測全麻蘇醒期患者意識水平的變化。本研究旨在觀察通過觀察耳鼻喉科微創(chuàng)手術(shù)患者靜脈全身麻醉蘇醒期Narcotrend指數(shù)(NI)與丙泊酚血藥濃度(Cm)變化特征，以及蘇醒期NI對意識水平變化的預測作用，研究其在判斷氣管導管拔管時機的作用。探討Narcotrend監(jiān)測應用于耳鼻喉科微創(chuàng)手術(shù)靜脈全身麻醉蘇醒期

4、的安全拔管的可行性。
　　方法：
　　選擇擇期氣管插管靜脈全身麻醉下行耳鼻喉科手術(shù)患者23例，ASAI-II級，年齡20-65歲。常規(guī)施行氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉，丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨誘導，術(shù)中以阿斯利康Graseby3500輸注泵Marsh模式靶控輸注（TCI）丙泊酚，Terumo TE-332注射泵人工控制輸注（MCI）瑞芬太尼維持麻醉， Narcotrend麻醉意識深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，麻醉深度維持在 NTS

5、(Nacotrend sta ge)在D2-E1水平。術(shù)畢前30 min停止追加舒芬太尼，術(shù)畢前40 min停止追加肌松藥。術(shù)畢停止輸注瑞芬太尼，繼續(xù)丙泊酚TCI，維持上述麻醉深度，肌松監(jiān)測顯示TOFr≥0.9后患者進入麻醉恢復室（PACU），開始實驗研究。設置研究和觀察時點：T0——患者進入PAC U后接好各項監(jiān)測，麻醉深度維持在N TS：D2～E0，此時丙泊酚TCI靶濃度為基礎(chǔ)靶濃度；T1——把丙泊酚靶濃度降到2μg/ml，平衡10

6、min；T2——把丙泊酚靶濃度降到1μg/m1，平衡10 min； T3——停止輸注丙泊酚10min；T4——停止輸注丙泊酚40min；T5——停止輸注丙泊酚70min；T6——停止輸注丙泊酚100 min。分別于上述時點取動脈血樣本，高效液相色譜（HPLC）—熒光法測定丙泊酚血藥濃度（Cm），記錄NI值，心率（HR）、平均動脈壓（MAP）脈搏氧飽和度（SpO2）、Vt(潮氣量)和Mv（分鐘通氣量）。停止丙泊酚TC I后至患者呼之睜眼(

7、每1 min以正常音量呼喚患者姓名），且達到臨床拔管條件時（潮氣量>6ml/kg，呼吸頻率>12次/分, TOFr≥90％，吸空氣下SPO2>95%）拔除氣管導管。從停止丙泊酚TCI到氣管拔管的時間段為拔管時間，記錄拔管時間。
　　用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(-x±s)表示。組內(nèi)比較采用配對樣本均數(shù)t檢驗。蘇醒期NI與不同時點的丙泊酚Cm的關(guān)系用Pearson相關(guān)分析，并做線性回歸。NI、Cm和

8、MAP、HR對蘇醒期患者意識水平變化：由對刺激無反應到呼之睜眼的預測效能用Pk值（預測概率，prediction probability）評價， Pk值計算用Spearman相關(guān)分析，計算Somers’d值，根據(jù)推薦公式Pk=1-[1-(Somers’d)]/2獲得。Pk值是用于評估麻醉深度監(jiān)測效能的一種非參數(shù)統(tǒng)計分析方法，其數(shù)值在0～1之間。當PK值接近1，說明麻醉深度監(jiān)測指標能正確預測麻醉深度的變化，當 PK值接近0.5，說明預測效

9、能低，僅為一種隨機猜測，無預測指導作用。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：
　　1．NI值、丙泊酚Cm和循環(huán)、氧合指標的變化 Narcotrend監(jiān)測的NI值在麻醉蘇醒期逐漸升高，丙泊酚Cm在麻醉蘇醒期逐漸下降。MAP在T3時點與麻醉前比較升高（P＜0.05）,其余時點與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學意義。而HR、SpO2麻醉前與麻醉蘇醒期各時點的比較差異無統(tǒng)計學意義。
　　2．拔管的NI值和丙泊酚Cm拔管的NI值是

10、85±4，丙泊酚Cm是(1.3±0.5)μg/ml，拔管時間為(7.6±3.1)min，80%患者在10分鐘內(nèi)拔管。
　　3．NI與Cm相關(guān)性麻醉蘇醒期患者NI值隨著丙泊酚Cm的下降而顯著升高，NI與Cm呈線性負相關(guān)，（r=-0.899，P<0.01）相關(guān)性高。作線性回歸分析，建立二者之間的線性回歸方程：NI=-12.7Cm+99，（F=672.6， P<0.01）。
　　4．NI、Cm在全身麻醉蘇醒期預測患者由對刺激無反應

11、到呼之睜眼意識變化的預測概率PK值分別為0.92和0.81，顯著高于0.5（P<0.05），也高于MAP、HR對應的PK值（P<0.05）。
　　5．全身麻醉蘇醒期無明顯呼吸抑制，無發(fā)生低氧血癥，二次插管率為0。
　　結(jié)論：
　　1．丙泊酚應用于全身麻醉蘇醒期淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔管，有效減輕血流動力學波動，抑制應激反應，對心腦血管系統(tǒng)起到保護作用。
　　2．NI在全麻蘇醒期能準確反映丙泊酚血藥濃度的變化，NI和C m能