病毒性心肌炎心肌結(jié)構(gòu)蛋白的損傷及其法醫(yī)學(xué)意義.pdf

1、病毒性心肌炎(viralmyocarditis，VM)是由親心肌病毒感染所致的以心肌炎癥病變?yōu)橹鞯募膊?。有調(diào)查顯示近幾年其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。猝死是病毒性心肌炎最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是在法醫(yī)病理尸檢中經(jīng)常遇到的現(xiàn)象。由于用于病理診斷病毒性心肌炎的Dallas標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于界線性心肌炎和無(wú)心肌炎鑒別的不確定性以及一部分正常心肌間質(zhì)中可出現(xiàn)的單個(gè)或局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，使得對(duì)于一些光鏡下心肌細(xì)胞改變不明顯、炎細(xì)胞浸潤(rùn)較少的猝然死亡的案例難以做出準(zhǔn)

2、確的判斷。這就給這些案例的診斷和死因鑒定造成了一定的困難。因此，尋找一種有效、簡(jiǎn)便的檢測(cè)心肌損害的方法用于心肌炎的輔助診斷以明確死因就成為法醫(yī)病理一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題。國(guó)外有研究顯示，一些心肌的結(jié)構(gòu)蛋白，在心肌細(xì)胞受到缺血、缺氧等損傷時(shí)，會(huì)產(chǎn)生表達(dá)下調(diào)甚至缺失的現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者通過(guò)對(duì)病毒性心肌炎尸檢組織和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的研究，也發(fā)現(xiàn)了受損心肌中多種結(jié)構(gòu)蛋白表達(dá)的下調(diào)和缺染，提示這種現(xiàn)象在受損的心肌細(xì)胞中普遍存在。另外Burke也曾指出，對(duì)

3、于炎細(xì)胞浸潤(rùn)少、光鏡下心肌細(xì)胞改變不明確的病例，可應(yīng)用免疫組化方法以證實(shí)心肌細(xì)胞的損害，作為Dallas標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充。因此，我們認(rèn)為建立免疫組化檢測(cè)心肌損傷的方法用于輔助心肌炎的診斷是可行的。但是，由于目前這方面的研究較少并存在一定的局限性，如檢測(cè)標(biāo)本例數(shù)及所檢測(cè)的蛋白種類較少；應(yīng)用單一蛋白的檢測(cè)較多，多種蛋白比較研究的較少；對(duì)心肌內(nèi)蛋白表達(dá)的鏡下描述不夠詳細(xì)和全面等，而使其離應(yīng)用于法醫(yī)檢案實(shí)踐還有一定的距離。為此，本實(shí)驗(yàn)收集了30例病毒

4、性心肌炎尸檢心肌標(biāo)本，應(yīng)用免疫組化方法，對(duì)這些標(biāo)本中的肌動(dòng)蛋白(actin)、肌紅蛋白(Myoglobin，Mb)和心肌肌鈣蛋白T(cardiactroponinT,cTnT)三種結(jié)構(gòu)蛋白的表達(dá)情況進(jìn)行觀察，描述其鏡下表達(dá)特征和分布。并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)定量比較了這三種蛋白的表達(dá)情況。此外，我們還應(yīng)用原位核酸雜交技術(shù)觀察了cTnTmRNA在心肌炎標(biāo)本中的表達(dá)，以明確其在受損心肌中的表達(dá)特征，探討其法醫(yī)學(xué)意義。我們希望通過(guò)上

5、述研究，為法醫(yī)病理尸檢中病毒性心肌炎的診斷提供有價(jià)值的參考。研究結(jié)果如下： 在明確心肌炎中，我們觀察到位于壞死以及病灶嚴(yán)重、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯的區(qū)域三種蛋白100％存在缺染，除此之外，在其炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯的地方也可有局灶性的蛋白表達(dá)下調(diào)甚至缺失。這三種蛋白中cTnT的表達(dá)信號(hào)較強(qiáng)，與缺失部位顏色的對(duì)比最為明顯。在界線性心肌炎中，雖然炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不顯著，但同樣可見(jiàn)不同程度的蛋白缺染，其中actin缺染率為29.4％，Mb的缺染率為

6、64.7％，cTnT的缺染率為82.4％。這些缺染的心肌細(xì)胞多呈散在小灶狀，且當(dāng)在同一標(biāo)本中存在兩種以上蛋白缺失時(shí)，這些蛋白缺染的部位存在一致性。此外更為重要的是，我們觀察到在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)顯著的區(qū)域，蛋白缺失的范圍往往小于炎癥細(xì)胞所浸潤(rùn)的范圍，提示炎癥細(xì)胞的損傷作用與蛋白的脫失無(wú)明確的聯(lián)系。 定量分析三種蛋白的免疫組化結(jié)果顯示，正常心肌細(xì)胞的PU值與心肌炎未脫失部位的PU值無(wú)顯著差異(P＞0.05)；缺失部位的PU值顯著小于周?chē)?/p>

7、未脫失部位的PU值(P＜0.001)；各個(gè)蛋白的缺失程度也存在一定的不同，其中cTnT的脫失比率較大，因此與缺染部分的染色對(duì)比明顯，易于分辨和觀察。 我們通過(guò)原位核酸雜交技術(shù)觀察了心肌炎中cTnTmRNA的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)存在著如蛋白一樣的表達(dá)下調(diào)和缺失，其發(fā)生的區(qū)域與蛋白缺失的部位基本一致。不同的是，在炎細(xì)胞顯著處，其脫失范圍與炎細(xì)胞的浸潤(rùn)范圍相仿，提示炎癥細(xì)胞參與了損傷作用。但是，可能由于大部分標(biāo)本保存的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成mRNA的

8、降解，只有最近兩年的標(biāo)本檢測(cè)到了結(jié)果，其他的未見(jiàn)cTnTmRNA的表達(dá)。使實(shí)驗(yàn)未能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。 基于以上的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們得到如下結(jié)論： 1.在病毒性心肌炎心肌受損時(shí)，三種蛋白均可以發(fā)生不同程度的缺失。它們都可以作為心肌炎心肌損傷的標(biāo)志蛋白，用于病毒性心肌炎的輔助診斷。其中，cTnT從敏感性、脫失的程度和染色的對(duì)比度綜合考慮要優(yōu)于其他兩種蛋白。 2.這種在病毒性心肌炎中心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的脫失，主要由病毒的直接作