雙源CT肺靜脈成像在房顫射頻消融治療中的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、研究目的：
　　 1.明確肺靜脈DSCT解剖分型標(biāo)準(zhǔn)，探討肺靜脈正常解剖變異與房顫之間的關(guān)系;
　　 2.利用DSCT心電門控研究全時(shí)相內(nèi)肺靜脈口徑變化的基本規(guī)律，測(cè)量房顫與非房顫人群肺靜脈徑線大小并分析其與房顫的關(guān)系;
　　 3.對(duì)比分析房顫射頻消融術(shù)中肺靜脈造影與DSCT肺靜脈成像情況，探討CARTO-Merge技術(shù)在房顫射頻消融中的應(yīng)用價(jià)值。
　　 材料與方法：
　　 1.一般材料
　

2、　 1.1、研究肺靜脈DSCT解剖分型
　　 140例病人（其中無(wú)房顫病人100人，房顫病人40人）通過(guò)DSCT冠狀動(dòng)脈成像序列進(jìn)行肺靜脈成像。100例無(wú)房顫病人中，男65人，女35人，年齡37～74歲，平均58.23±10.16歲，排除標(biāo)準(zhǔn)為:縱隔和肺內(nèi)腫塊、纖維化、實(shí)變、肺不張、心包和胸腔積液、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心功能衰竭等可以影響肺靜脈疾病，心腎功能不全及碘對(duì)比劑過(guò)敏者，明顯心律不齊、呼吸屏氣不良、無(wú)法

3、配合檢查者。房顫病人中，男25例，女15例，年齡14～80歲，平均55.76±11.24歲。
　　 1.2、運(yùn)用DSCT測(cè)量肺靜脈口徑
　　 采用第一部分肺靜脈解剖分型中的“標(biāo)準(zhǔn)型”病人90例作為研究對(duì)象，其中無(wú)房顫病人64例，房顫病人26例。從90例“標(biāo)準(zhǔn)型”病人中隨機(jī)選擇20例，以右上肺靜脈(RSPV)為例，研究肺靜脈口徑大小在一個(gè)心動(dòng)周期中的變化規(guī)律。
　　 1.3、DSCT肺靜脈成像與肺靜脈造影的對(duì)照分析

4、
　　 第二部分研究對(duì)象房顫組中行射頻消融治療的病人34人，其中20人采取傳統(tǒng)CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)，14人在CARTO-Merge技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中均行肺靜脈造影。其中男20例，女14例，年齡14～80歲，平均(58.23±10.36)歲。
　　 2.儀器與方法
　　 使用儀器與造影劑:使用德國(guó)西門子(Siemens)公司的Somatom Definition型雙源CT，采用回顧性心電門控技術(shù)進(jìn)行狀動(dòng)脈成像序

5、列的肺靜脈成像;使用美國(guó)MALLINCKRODT雙筒高壓注射器及優(yōu)維顯（370mgI/ml）非離子型對(duì)比劑。
　　 DSCT檢查方法:掃描前患者禁食、禁水4～8h，掃描前常規(guī)訓(xùn)練病人呼吸，使其能在掃描時(shí)很好地配合屏氣，同時(shí)使用硝酸甘油氣霧劑舌下噴霧，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，每次1噴。選擇冠狀動(dòng)脈成像掃描序列(DS_Coronary CTA Routine_Adult)，掃描前按照標(biāo)準(zhǔn)位置連接好心電導(dǎo)聯(lián)線以便正常顯示心率。掃描范圍為氣管分

6、叉下10mm至心臟膈面下10mm。冠狀動(dòng)脈CTA成像采用人工智能觸發(fā)掃描，當(dāng)感興趣區(qū)(ROI，設(shè)在升主動(dòng)脈根部)CT值達(dá)到預(yù)設(shè)值(100HU)時(shí)，再延遲3s啟動(dòng)掃描。雙筒高壓注射器以4.5～5.5ml/s流率，總量75～90ml經(jīng)肘前靜脈注射，然后以同樣速率注射生理鹽水30ml沖洗。掃描參數(shù):管電壓120kV，電流550mAs，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，螺距(pitch)0.2～0.5，根據(jù)掃描時(shí)心率的變化自動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，探測(cè)器準(zhǔn)直為32×

7、0.6mm，層面采集厚度64×0.6mm，掃描時(shí)間7～11s。
　　 導(dǎo)管射頻消融及術(shù)中肺靜脈造影方法:應(yīng)用德國(guó)西門子(Siemens)公司的具有旋轉(zhuǎn)采集成像及CT成像功能的AXIOMArtisdTA平板DSA系統(tǒng)，造影劑為優(yōu)維顯(370mgI/ml)非離子對(duì)比劑，局麻下行心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管射頻術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，成功穿刺左鎖骨下靜脈及右股靜脈，經(jīng)鎖骨下靜脈放6F冠狀靜脈竇(CS)電極，經(jīng)右股靜脈按常規(guī)方法分兩次穿刺房間隔成功并

8、放入2根7.5FSL1長(zhǎng)鞘至左心房，分別于左前斜位45°及右前斜位30°行肺靜脈造影，放置Lasso電極定位肺靜脈電位，經(jīng)長(zhǎng)鞘送入導(dǎo)航星冷鹽水灌注大頭，于肺靜脈CARTO三維建模下分別行兩肺靜脈電隔離，Lasso電極確定雙側(cè)肺靜脈與心房電位是否完全電隔離。
　　 3.圖像重建與測(cè)量方法
　　 3.1、觀察分析肺靜脈的解剖分型
　　 掃描完成后，DSCT自動(dòng)化最佳期相選擇軟件(Best phase)可自動(dòng)重組出最佳

9、收縮期(BestSyst phase)和舒張期(BestDiast phase)的影像，對(duì)所有病例均采用最佳收縮期的重組圖像原始數(shù)據(jù)，把重組圖像原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入Inspace軟件，分別進(jìn)行VR、MPR和MIP三種方式成像。在VR圖像上利用Inspace軟件工具包中的去除骨骼技術(shù)模式提取肺靜脈圖像，完整保留左心房(LA)及左心耳(LAA)，適當(dāng)切割、旋轉(zhuǎn)并標(biāo)記，觀察肺靜脈的解剖及LA、LAA的造影劑充盈情況以作進(jìn)一步分析。
　　 3.

10、2、雙期相測(cè)量肺靜脈口徑
　　 首先將隨機(jī)選取的20例“標(biāo)準(zhǔn)型”肺靜脈解剖病人的原始數(shù)據(jù)(Raw Data)從0％至100％R-R間期間隔5％進(jìn)行全時(shí)相的圖像重建，重建圖像層厚1.5mm，層距1.0mm，卷積函數(shù)值B26f。重建完后，將全時(shí)相圖像原始數(shù)據(jù)逐一導(dǎo)入Inspace軟件，用Inspace標(biāo)記書簽(BookMark)導(dǎo)出去骨模式提取后保存的肺靜脈圖像，用Inspace4D高級(jí)血管分析軟件(Advanced Vessel

11、Analysis，AVA)中的血管測(cè)量(“Lumen to Vsssel”measurement)在多平面三維重建(MPR)圖像同一層面上測(cè)量出右上肺靜脈(RSPV)開口處各個(gè)時(shí)相的長(zhǎng)、短徑及截面積，統(tǒng)計(jì)得出上述測(cè)量指標(biāo)最大值及最小值所對(duì)應(yīng)的收縮期和舒張期時(shí)相。然后，在這兩個(gè)時(shí)相下對(duì)所有標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈病例進(jìn)行圖像后處理，在VR圖像上提取肺靜脈圖像后，通過(guò)InspaceAVA對(duì)各支肺靜脈開口處測(cè)量其長(zhǎng)徑、短徑、平均直徑及截面積，并計(jì)算肺靜脈

12、孔指數(shù)（即短徑/長(zhǎng)徑），對(duì)上述數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　 3.3、DSCT與肺靜脈造影的對(duì)照分析
　　 75％時(shí)相下重建DSCT肺靜脈-左心房圖像，用Inspace 4D血管分析軟件測(cè)量該時(shí)相下各支肺靜脈開口部平均直徑;對(duì)術(shù)中肺靜脈造影保存的LAO45°和RAO30°投照位圖像，采用Leonardo圖像后處理軟件測(cè)量肺靜脈開口直徑。對(duì)兩組測(cè)量的肺靜脈開口直徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　 4.資料記錄及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

13、r>　　 4.1、肺靜脈解剖分型及定義
　　 總結(jié)國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于肺靜脈的解剖分型，結(jié)合臨床實(shí)際，肺靜脈大致分為標(biāo)準(zhǔn)型、肺靜脈共同開口型、副肺靜脈型和混合變異型四種類型，具體如下:
　　 (1)標(biāo)準(zhǔn)型:左、右側(cè)肺靜脈上下各1支，四支肺靜脈分別單獨(dú)匯入左心房，未見異常肺靜脈引流，同側(cè)上、下肺靜脈間距離＞0.5cm;
　　 (2)肺靜脈共同開口型:在標(biāo)準(zhǔn)型的基礎(chǔ)上形成肺靜脈共同開口，同側(cè)上、下肺靜脈間距離≤0.5cm

14、。其中根據(jù)共同開口的位置分為左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)共同開口型3個(gè)亞型;又根據(jù)同側(cè)肺靜脈開口于左心房前有無(wú)匯合分為3個(gè)亞型，即共同開口（未匯合）、短共干（已匯合，開口處距肺靜脈分叉部≤1.0cm）、長(zhǎng)共干（已匯合，開口處距肺靜脈分叉部＞1.0cm）;
　　 (3)副肺靜脈型:在標(biāo)準(zhǔn)4支肺靜脈的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了1支或更多的肺靜脈，多出的肺靜脈稱為副肺靜脈。根據(jù)副肺靜脈出現(xiàn)的位置分為3個(gè)亞型，即左側(cè)副肺靜脈、右側(cè)副肺靜脈及最上肺靜脈;
　

15、　 (4)混合變異型:肺靜脈共同開口與副肺靜脈同時(shí)存在。
　　 分別記錄無(wú)房顫組和房顫組病人肺靜脈的解剖分型，統(tǒng)計(jì)各分型及各亞型組合的出現(xiàn)率。使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，研究總的解剖學(xué)變異發(fā)生率及各型變異率在房顫組與無(wú)房顫組之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以P＜0.05為具有顯著差異。
　　 4.2、肺靜脈徑線的測(cè)量
　　 對(duì)所有標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈開口部的管徑進(jìn)行測(cè)量，分別記錄無(wú)房顫組、房顫組病例收縮期及舒張期四支肺

16、靜脈(LSPV、LIPV、RSPV、RIPV)的各個(gè)測(cè)量值（長(zhǎng)徑、短徑、平均直徑、截面積）并計(jì)算肺靜脈孔指數(shù);分別記錄行射頻消融病人DSCT和肺靜脈造影測(cè)量的肺靜脈開口直徑。以上所有數(shù)據(jù)的測(cè)量均由兩位專業(yè)人員單獨(dú)測(cè)量，取平均值。采用SPSS13.0軟件包，所有計(jì)量資料均采用(x-)±s表示，研究各測(cè)量值在房顫組與無(wú)房顫組之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以及兩種肺靜脈成像方式測(cè)量的肺靜脈開口直徑有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以P＜0.05為具有顯著差異。
　　

17、 4.3、兩種不同方式指導(dǎo)下的房顫射頻消融手術(shù)時(shí)間
　　 分別記錄傳統(tǒng)CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)與CARTO-Merge技術(shù)指導(dǎo)下的房顫射頻消融手術(shù)時(shí)間，采用SPSS13.0軟件包，所有計(jì)量資料均采用(x-)±s表示，研究?jī)煞N方式指導(dǎo)下的房顫射頻消融手術(shù)時(shí)間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以P＜0.05為具有顯著差異。
　　 結(jié)果：
　　 1.肺靜脈DSCT解剖分型及肺靜脈變異與房顫關(guān)系的研究
　　 140例受檢對(duì)象中，共發(fā)現(xiàn)

18、50例肺靜脈解剖學(xué)變異，總的變異發(fā)生率為35.7％(50/140)。40例房顫病人中，標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈26例，解剖變異14例，變異率為35％(14/40);100例無(wú)房顫病人中發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈64例，解剖變異36例，變異率為36％(36/100)。兩組解剖變異率經(jīng)x2檢驗(yàn)分析，x2=0.012，P值=0.911，p＞0.05，房顫病人與非房顫病人的肺靜脈變異率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 房顫組病人14例解剖變異中，有7例出現(xiàn)肺靜脈共同開口

19、，占總變異的50％(7/14)，均出現(xiàn)在左側(cè)，其中4例為長(zhǎng)共干，2例為短共干，1例為共同開口未匯合;6例發(fā)現(xiàn)副肺靜脈，占42.9％(6/14)，均出現(xiàn)在右側(cè)，除1例為2支副肺靜脈外，其余5例均各出現(xiàn)1支副肺靜脈;混合變異型僅發(fā)現(xiàn)1例，為左側(cè)肺靜脈短共干合并右副肺靜脈，占7.1％(1/14)。無(wú)房顫組病人36例解剖變異中，肺靜脈共同開口型有18例，占總變異的50％(18/36)，其中左側(cè)肺靜脈共同開口15例（長(zhǎng)共干7例，短共干5例，共同開

20、口未匯合3例），右側(cè)肺靜脈共同開口2例（長(zhǎng)共干和短共干各1例），雙側(cè)肺靜脈共同開口1例（左側(cè)肺靜脈短共干合并右側(cè)肺靜脈長(zhǎng)共干）;16例出現(xiàn)副肺靜脈，占44.4％(16/36)，其中14例為右側(cè)副肺靜脈（尚有1例出現(xiàn)2支副肺靜脈），1例為左側(cè)副肺靜脈，還有1例為最上肺靜脈;混合變異型共發(fā)現(xiàn)2例，為左側(cè)肺靜脈長(zhǎng)/短共干合并右副肺靜脈各1例，占5.6％(2/36)。
　　 本研究共發(fā)現(xiàn)12種變異類型，常見的變異亞型是左肺靜脈長(zhǎng)共干、左

21、肺靜脈短共干及單支右側(cè)中肺靜脈（RMPV）單獨(dú)注入左心房，房顫組與無(wú)房顫組的發(fā)生率分別為10％與7％、5％與5％及12.5％與13％。經(jīng)x2檢驗(yàn)，P=0.510，1.0，1.0，P值均＞0.05，各型變異發(fā)生率在房顫組與無(wú)房顫組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2.DSCT心電門控在肺靜脈徑線測(cè)量中的應(yīng)用研究
　　 2.1、通過(guò)對(duì)隨機(jī)抽取的20例標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈人群RSPV口徑在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)呈現(xiàn)周期性

22、變化，其最大平均直徑及截面積出現(xiàn)在40％時(shí)相，平均直徑均值為19.00±1.20mm，截面積均值為293.70±41.29mm;最小值出現(xiàn)在80％時(shí)相，平均直徑均值為17.33±1.14mm，截面積均值為238.00±39.62mm。
　　 2.2、在房顫組和非房顫組組內(nèi)，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析，四支肺靜脈各自的長(zhǎng)、短徑、肺靜脈孔指數(shù)及截面積測(cè)量值在收縮期與舒張期之間具有顯著差異(P＜0.01)，即收縮期徑線測(cè)值均大于舒張期徑線測(cè)

23、值。
　　 房顫組與無(wú)房顫組組間肺靜脈徑線的比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，得出以下結(jié)果:
　　 (1)房顫組與無(wú)房顫組LSPV、LIPV長(zhǎng)徑、短徑及截面積的最大值及最小值之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P＜0.05)，認(rèn)為房顫病人LSPV、LIPV長(zhǎng)徑、短徑及截面積均大于無(wú)房顫人群;
　　 (2)房顫組與無(wú)房顫組RSPV、RIPV長(zhǎng)徑最大值及最小值之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P＜0.05)，認(rèn)為房顫病人RSPV、RIPV長(zhǎng)徑均大于

24、無(wú)房顫人群;
　　 (3)房顫組與無(wú)房顫組RSPV、RIPV短徑最大值及最小值之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P＞0.05)，認(rèn)為房顫病人的RSPV、RIPV短徑與無(wú)房顫人群無(wú)顯著差異;
　　 (4)房顫組與無(wú)房顫組RSPV截面積的最大值比較，t=2.298，P=0.024，0.01＜P＜0.05，可認(rèn)為房顫病人RSPV截面積的最大值大于無(wú)房顫人群;而兩組RSPV截面積的最小值比較，t=1.90，P=0.061，P＞0.05，認(rèn)為

25、房顫病人與無(wú)房顫人群RSPV截面積的最小值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;
　　 (5)房顫組與無(wú)房顫組RIPV截面積最大值及最小值之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P＞0.05)，認(rèn)為房顫病人的RIPV截面積與無(wú)房顫人群無(wú)顯著差異;
　　 (6)房顫組與無(wú)房顫組四支肺靜脈的肺靜脈孔指數(shù)最大值及最小值之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P＞0.05)，認(rèn)為房顫病人的肺靜脈孔指數(shù)即肺靜脈開口形狀與無(wú)房顫人群無(wú)顯著差異;
　　 (7)無(wú)論房顫組還是無(wú)房顫組，右

26、肺靜脈(RSPV、RIPV)的肺靜脈孔指數(shù)均較左肺靜脈(LSPV、LIPV)大，說(shuō)明左肺靜脈開口形狀更偏于橢圓形，右肺靜脈相對(duì)偏圓。
　　 3.房顫射頻消融術(shù)前DSCT肺靜脈成像與術(shù)中肺靜脈造影的對(duì)照分析
　　 34例患者CT中共識(shí)別肺靜脈136根，其中22例為標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈解剖(64.7％)，5例有單獨(dú)開口的右副肺靜脈(14.7％)，6例為左肺靜脈共同開口(17.6％)，還有1例為左肺靜脈短共干合并右中肺獨(dú)立靜脈混合變異

27、(3.0％)。肺靜脈造影僅識(shí)別肺靜脈共130根，其中3例患者肺靜脈造影遺漏右副肺靜脈（4根，1例為右側(cè)2根副肺靜脈），2例患者肺靜脈造影中無(wú)法識(shí)別右下肺靜脈。130根肺靜脈開口平均直徑，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，DSCT肺靜脈成像與肺靜脈造影所測(cè)得的肺靜脈直徑之間，P=0.115，0.089，0.169，0.077，0.518，0.893，P值均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 4.傳統(tǒng)CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)與CARTO-Mer

28、ge技術(shù)指導(dǎo)下房顫射頻消融手術(shù)時(shí)間比較
　　 20例房顫患者采用傳統(tǒng)CARTO系統(tǒng)標(biāo)測(cè)下的射頻消融手術(shù)，其平均手術(shù)時(shí)間是(4.47±0.42)h，14例CARTO-Merge技術(shù)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈消融術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為（3.68±0.35）h，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，t=5.766，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：
　　 1.通過(guò)房顫組與無(wú)房顫組在肺靜脈解剖變異發(fā)生率及各類型變異發(fā)生率的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)房顫患者

29、與無(wú)房顫人群肺靜脈變異的發(fā)生率不存在差異，且變異類型與房顫的發(fā)生并無(wú)關(guān)聯(lián)，提示房顫的發(fā)生應(yīng)有其更為復(fù)雜的電生理機(jī)制而與上述大體解剖學(xué)因素?zé)o關(guān);
　　 2.肺靜脈口徑在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)呈現(xiàn)周期性變化，其最大值、最小值大致在40％、80％時(shí)相。房顫射頻消融術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量肺靜脈口徑應(yīng)該選擇在心動(dòng)周期的同一時(shí)相;肺靜脈口徑大小與房顫的發(fā)生具有一定關(guān)系，仍有待進(jìn)一步的研究;
　　 3.DSCT能較精確的評(píng)估肺靜脈開口大小及形狀，為房顫