甲狀腺術中神經探查信號缺失原因分析.pdf

1、目的：分析術中探查神經發(fā)生的信號丟失情況，找出引起信號丟失原因，積累未來出現(xiàn)信號丟失的處理經驗。
　　方法：解放軍總醫(yī)院普通外科2012年10月至2015年4月對429例甲狀腺手術患者行IONM輔助探尋保護RLN。按照IONM標準化操作步驟，對甲狀腺手術中的RLN進行探查，辨認和保護，記錄發(fā)現(xiàn)的RLN的圖片和刺激神經時產生的振幅等肌電信號信息;對術中出現(xiàn)的信號丟失情況歸納總結，明確信號丟失的原因，確定是麻醉問題或是設備問題后，做出

2、相應調整使系統(tǒng)恢復正常工作;確定是神經損傷因素后，分析損傷原因，記錄術中神經肌電信號恢復情況，結合術后定期喉鏡復查聲帶功能判斷預后。
　　結果：
　　一、所有手術均順利完成。在IONM的幫助下，564根風險神經成功顯露535根(94.9％)。
　　二、39例患者術中出現(xiàn)不同程度的信號丟失:
　　1.24例為神經損傷造成。18例患者考慮為牽拉傷;3例患者考慮為熱損傷;3例患者考慮為鉗夾傷。及時尋找原因后積極處理，加

3、強保護，17例術中神經信號恢復至90％以上，術后發(fā)聲正常。剩余7例中6例術后2周即恢復正常發(fā)聲，余1例術后2個月復查喉鏡示聲帶運動改善。此7例術后3月復查喉鏡示聲帶活動正常。
　　2.6例為麻醉配合不當導致，分別為肌松藥物配合不當4例、氣管插管位置不當2例。術中待肌松藥物代謝和調整插管角度后，可測得神經肌電信號。
　　3.3例為設備連接不當導致，分別為接線板連接失靈1例、接地電極固定不當1例和保險絲損壞1例。術中重新連接設備

4、、更換保險絲后，可測得正常的神經肌電信號。
　　4.3例為腫瘤侵犯神經導致的信號丟失。術中游離腫瘤與所侵犯的神經，保留神經的完整性，2例患者術后3個月復查喉鏡示聲帶運動有輕微改善，6個月后聲帶運動恢復正常。1例患者已隨訪5個月，聲帶運動受限仍未有明顯改善。
　　5.2例患者探測V1信號時發(fā)現(xiàn)喉不返神經為神經的解剖變異。術中注意保護神經，術畢前神經肌電信號正常。
　　6.1例術前喉鏡示聲帶固定，考慮為腫瘤侵犯，術中探查為

5、淋巴結壓迫神經，游離去除粘連壓迫的淋巴結，術畢前神經肌電信號恢復至正常范圍的70％以上，術后聲音有所恢復，2周后喉鏡復查示聲帶活動良好。
　　結論：
　　1.術中出現(xiàn)信號缺失應首先排除氣管插管位置改變、肌松藥物配合不當、接線板失靈、保險絲熔斷等設備原因。值得提出的是麻醉配合在系統(tǒng)的正常運行中發(fā)揮了重要作用，需要術前充分溝通。
　　2.術中常見的導致神經損傷因素為熱損傷、牽拉傷及鉗夾傷。熱損傷及鉗央傷對神經的損害程度最大

6、，術畢前損傷神經的肌電信號常無法恢復到滿意的程度。最常發(fā)生的是牽拉傷，但恢復較好。
　　3.當術中突然出現(xiàn)信號丟失的情況時，術者應該按照推薦的神經損傷位置探尋法尋找損傷點，判斷損傷的原因，若損傷原因可解除，馬上做出處理辦法，或制定后續(xù)的手術方案，能否同期行對側甲狀腺腺葉切除。術者還可以結合信號缺失的情況，分析自己的動作習慣，優(yōu)化自身的手術技巧。
　　4.借助迷走神經間接檢測法可以迅速判斷喉不返神經的存在，大大降低了其損傷率，