經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、研究背景：
　　 顱頸交界疾患在臨床上較為常見(jiàn),由于該區(qū)延脊髓內(nèi)含有生命中樞,顱頸交界疾患的危害性或潛在危害性較大,而顱頸交界位置深在和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,對(duì)該區(qū)疾患的外科治療較為復(fù)雜。臨床上由以上各種疾患引起的寰樞椎脫位較為常見(jiàn),尤其在難復(fù)性寰樞椎脫位(Irriducible atlantoaxial dislocation,IAAD)合并延髓、頸脊髓受壓時(shí),治療上非常棘手。
　　 以往顱頸交界的腹側(cè)病變均進(jìn)行后路手術(shù),但是

2、,后路手術(shù)對(duì)于難復(fù)性寰樞椎脫位伴脊髓壓迫癥患者難以獲得充分減壓和理想的復(fù)位,尤其不能恢復(fù)枕頸部正常的力線。對(duì)于此類患者,目前常規(guī)的手術(shù)方法是先經(jīng)口前路松解減壓,再一期或二期行后路內(nèi)固定,不僅費(fèi)時(shí),增加創(chuàng)傷,而且后路寰樞固定受到諸多限制,枕頸固定使頸椎功能丟失較多。此外,難復(fù)性寰樞椎脫位在未行前路松解的情況下行后路手術(shù)時(shí)危險(xiǎn)性較大,因?yàn)樾g(shù)中為了滿意暴露C1-2需要盡量屈曲頭部,可能會(huì)因前方的齒突和瘢痕、骨痂以及后方的寰椎后弓等因素的擠壓造

3、成脊髓致命的損傷。
　　 與之相反,經(jīng)口入路可以直接到達(dá)顱頸交界腹側(cè)的病變,因此可以徹底解除延脊髓前方的壓迫,這種入路最直接的適應(yīng)證為陳舊性齒突骨折移位瘢痕形成、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、齒突發(fā)育不良、顱底凹陷癥、Chiari畸形等各種顱脊交界創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤和畸形等疾患引起的難復(fù)性寰樞椎脫位合并延髓、頸脊髓腹側(cè)受壓。自1917年Kanavel首次報(bào)道了通過(guò)經(jīng)口入路摘除顱頸交界的彈片以來(lái),在近三十多年中,經(jīng)口入路手術(shù)隨著顯微外科技術(shù)的提高而

4、發(fā)展起來(lái),并隨著對(duì)顱頸交界區(qū)病理解剖認(rèn)識(shí)的逐漸深入而越來(lái)越完善。
　　 經(jīng)口入路對(duì)于難復(fù)性寰樞椎脫位可以起到很好的減壓松解作用,以往較常用的方法是切除C1前結(jié)節(jié)、移位或游離的齒突及其周圍的瘢痕和骨痂。但是這些致壓物切除后,往往存在C1～2不穩(wěn),需要做后路的穩(wěn)定手術(shù)。因此,經(jīng)口切除齒突及瘢痕、骨痂等致壓物以及攣縮的關(guān)節(jié)囊等行徹底松解后,必須行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。由于松解減壓復(fù)位技術(shù)的改良,雖然當(dāng)前的絕大部分手術(shù)已不需要切除寰椎前弓和樞椎

5、齒突,但由于寰樞椎復(fù)位后的再脫位力量較大,因此也必須進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定手術(shù),將復(fù)位后的寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定融合在復(fù)位狀態(tài)。以往由于手術(shù)顯露和感染等問(wèn)題,并不提倡經(jīng)口入路。由于使用了顯微鏡、改良了手術(shù)入路、應(yīng)用了現(xiàn)代抗生素和使用了顯微外科技術(shù),外科治療效果已顯著提高。
　　 針對(duì)以上方法的種種不足,國(guó)外已有經(jīng)口咽前路寰樞椎鋼板的散在報(bào)道,但基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用甚少。而且,針對(duì)難復(fù)性的寰樞椎脫位,如何在經(jīng)口松解獲得復(fù)位后,直接采用鎖定鋼板即時(shí)固

6、定,只使用經(jīng)口一個(gè)手術(shù)切口而不采用后路第二個(gè)切口手術(shù)固定的方法,并能取得良好療效,目前國(guó)際上仍無(wú)很好的解決方案。
　　 為此,在碩士課題《經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)的研制與生物力學(xué)研究》的前期研究中,我們已研制設(shè)計(jì)出Ⅰ代經(jīng)口咽寰樞椎復(fù)位鋼板(transoralatlantoaxial reduction plate,TARP),并進(jìn)行了Ⅰ代鋼板的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究,實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明TARP具有良好的三維運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性和抗拔出力性能。但根

7、據(jù)初期采用Ⅰ代TARF鋼板的初步臨床研究發(fā)現(xiàn),雖大部分病例可獲得較好的療效,但設(shè)計(jì)上仍存在一定的不足,主要是在寰樞復(fù)位后,C2螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度不夠,有少量病例由于骨質(zhì)疏松等因素或再次外傷等因素,導(dǎo)致寰樞椎的C2螺釘拔出,寰樞椎發(fā)生再脫位。因此,我們?cè)O(shè)計(jì)了采用C2椎體雙皮質(zhì)螺釘固定的Ⅱ代解剖型TARP鋼板,以及目前正在改良設(shè)計(jì)的采用經(jīng)口寰椎/枕骨髁螺釘和逆向C2樞椎椎弓根/關(guān)節(jié)突螺釘固定的的Ⅲ代TARP鋼板,并進(jìn)行了應(yīng)用解剖學(xué)、影像學(xué)以及C

8、AD-RP技術(shù)輔助的數(shù)字骨科在個(gè)體化寰樞椎前路手術(shù)的應(yīng)用研究,并進(jìn)行了進(jìn)一步深入的臨床應(yīng)用。
　　 目的：
　　 1.研制設(shè)計(jì)并改良經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定系統(tǒng),包括鋼板及其配套手術(shù)器械,為臨床治療各種因?yàn)閷?dǎo)致的難復(fù)型寰樞椎脫位提供全新的手術(shù)治療方法。
　　 2.對(duì)經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行應(yīng)用解剖學(xué)研究,評(píng)價(jià)手術(shù)的可行性,并以此為依據(jù)改良設(shè)計(jì)鋼板和手術(shù)器械,為后期鋼板的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
　　 3

9、.對(duì)經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行影像學(xué)研究,根據(jù)在體手術(shù)的影像測(cè)量結(jié)果,確定實(shí)際手術(shù)時(shí)的各種手術(shù)參數(shù)。
　　 4.進(jìn)行TARP鋼板的臨床應(yīng)用,包括針對(duì)難復(fù)性寰樞椎脫位的手術(shù)治療,顱底凹陷癥的手術(shù)治療,以及通過(guò)數(shù)字骨科技術(shù)輔助采用經(jīng)口逆向椎弓根/關(guān)節(jié)突螺釘方法的Ⅲ代TARP內(nèi)固定手術(shù)的實(shí)施。
　　 5.TARP內(nèi)固定手術(shù)的臨床隨訪。
　　 材料與方法
　　 1.TARP系統(tǒng)的研制與改良及其手術(shù)方法的設(shè)計(jì)

10、:經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)由我科尹慶水等發(fā)明設(shè)計(jì),由山東威高骨科醫(yī)療器械公司完成鋼板和器械的加工。該系統(tǒng)均采用鈦鋁釩合金(Ti6Al4V)為材料,配套手術(shù)器械采用醫(yī)用不銹鋼為材料。TARP的研制經(jīng)歷了Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ代鋼板的過(guò)程:初期的Ⅰ代鋼板具有將脫位的寰樞椎術(shù)中即時(shí)復(fù)位的功能,寰椎為雙側(cè)側(cè)塊單皮質(zhì)螺釘固定,樞椎為椎體的兩枚單皮質(zhì)螺釘固定,鋼板具有鎖定功能；Ⅱ代鋼板改良為適合寰樞關(guān)節(jié)前方解剖梯度的解剖型鋼板,并將Ⅰ代鋼板的鎖定功能改良為

11、螺釘頭外螺紋和鋼板內(nèi)螺紋鎖定,樞椎采用椎體的雙皮質(zhì)螺釘固定；Ⅲ代鋼板主要改良了C2螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向和角度,為樞椎的逆向椎弓根螺釘固定或逆向關(guān)節(jié)突螺釘固定,從而使鋼板的固定極為堅(jiān)強(qiáng),大大降低了發(fā)生寰樞椎脫位復(fù)位后發(fā)生再脫位的可能性。
　　 TARP配套手術(shù)器械專門設(shè)計(jì),使其更好地適應(yīng)經(jīng)口手術(shù)的深在操作,而且設(shè)計(jì)有專門的適合寰樞椎復(fù)位的寰樞椎復(fù)位器等系列專用手術(shù)器械。
　　 手術(shù)方法的設(shè)計(jì):以往的手術(shù)方法,一般需要經(jīng)口切除寰椎

12、前弓和樞椎齒突,切除齒突周圍的軟組織、瘢痕和骨痂等致壓因素后,再行后路復(fù)位固定。而本手術(shù)改變了以往的手術(shù)理念,通過(guò)經(jīng)口松解術(shù),徹底切除寰齒關(guān)節(jié)及齒突兩側(cè)的異常增生的瘢痕、骨痂,并切除內(nèi)側(cè)大部的寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)囊,從而使寰樞關(guān)節(jié)獲得復(fù)位的空間和活動(dòng)度,此時(shí)再通過(guò)TARP鋼板聯(lián)合寰樞椎復(fù)位器完成寰樞關(guān)節(jié)的復(fù)位,然后直接將復(fù)位后的寰樞關(guān)節(jié)固定與復(fù)位狀態(tài),通過(guò)經(jīng)口一次手術(shù)獲得松解、復(fù)位、減壓、內(nèi)固定和植骨融合,避免了以往錯(cuò)誤的單純后路的后顱凹減壓術(shù)

13、,避免了經(jīng)口切除寰椎前弓和樞椎齒突減壓可能引起的脊髓損傷和硬脊膜損傷、腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn),也避免了經(jīng)口松解減壓術(shù)后術(shù)中翻身的后路二次手術(shù),從而簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟,減小了手術(shù)創(chuàng)傷,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)口術(shù)中松解后,首先通過(guò)寰椎側(cè)塊螺釘將TARP鋼板和寰椎固定為一個(gè)復(fù)位單元,再通過(guò)樞椎臨時(shí)復(fù)位螺釘將樞椎和復(fù)位螺釘固定為另一個(gè)復(fù)位單元,通過(guò)寰樞椎復(fù)位器將鋼板和復(fù)位螺釘撐開(kāi),即可將寰椎和樞椎牽開(kāi),使寰椎向上復(fù)位,然后再通過(guò)復(fù)位器頂端螺母的旋擰推進(jìn),將寰椎

14、向背側(cè)復(fù)位,從而達(dá)到將脫位的寰樞關(guān)節(jié)完全復(fù)位的效果。
　　 2.TARP內(nèi)固定的應(yīng)用解剖學(xué)研究:對(duì)10例新鮮的頭頸部標(biāo)本使用經(jīng)口咽前入路進(jìn)行逐層的顯微外科解剖,觀察咽后壁的層次、椎動(dòng)脈的走行、寰樞椎的解剖毗鄰關(guān)系和寰樞椎前路鋼板內(nèi)固定的相關(guān)解剖參數(shù)等。
　　 3.TARP內(nèi)固定的影像學(xué)研究:15例難復(fù)性寰樞椎脫位患者均采用Ⅱ代解剖型TARP內(nèi)固定手術(shù),術(shù)前行寰樞椎薄層CT掃描及三維重建,測(cè)量與TARP內(nèi)固定的相關(guān)指標(biāo),并

15、應(yīng)用測(cè)量數(shù)據(jù)指導(dǎo)手術(shù)的實(shí)施。
　　 4.TARP內(nèi)固定的臨床研究:
　　 4.1治療難復(fù)性寰樞椎脫位:應(yīng)用TARP手術(shù)治療難復(fù)性寰樞椎脫位50余例,觀察患者的主觀癥狀,客觀體征和神經(jīng)功能,進(jìn)行X線攝片和MR檢查,并按Symon和Lavender臨床標(biāo)準(zhǔn),JOA脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(17分法)和影像學(xué)脊髓受壓減壓評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)35例資料收集比較完整的患者,進(jìn)行2～4年(平均3年)的隨訪,分析其中遠(yuǎn)期療效。
　　 4.2治療

16、顱底凹陷癥:利用TARP鋼板治療顱底凹陷癥患者8例,術(shù)前測(cè)量延髓脊髓角平均為128.4°(n=8),術(shù)前JOA神經(jīng)功能評(píng)分平均為12.43(n=7)。對(duì)治療前后結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究,分析治療效果。
　　 4.3 Ⅲ代TARP的初步應(yīng)用:采用CAD-RP技術(shù)術(shù)前制作顱脊交界實(shí)體模型,在模型上模擬個(gè)體化的進(jìn)釘方法,指導(dǎo)手術(shù)。臨床初步應(yīng)用于難復(fù)性寰樞椎脫位及顱底凹陷癥患者各1例。
　　 結(jié)論
　　 1.設(shè)計(jì)制作出的經(jīng)口寰樞

17、椎復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)具有良好的即時(shí)復(fù)位功能,是治療難復(fù)性寰樞椎脫位很好的手術(shù)方法,中期隨訪結(jié)果表明,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 2.TARP手術(shù),通過(guò)其配套的復(fù)位系統(tǒng),可以將突入枕骨大孔的齒突牽拉復(fù)位,直接解除脊髓前方的壓迫,直接經(jīng)口前路TARP鋼板固定,避免二次手術(shù),初步臨床效果滿意。
　　 3.術(shù)前薄層CT掃描及三維重建測(cè)量對(duì)Ⅱ代解剖型TARP手術(shù)復(fù)位固定有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。手術(shù)時(shí),可以術(shù)前的CT等測(cè)量結(jié)果為依據(jù),指導(dǎo)