阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與困難氣道的研究.pdf

1、研究背景：
　　 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapnea—hypopneasyndrome，OSAHS，)是指由于患者睡眠時(shí)上氣道完全或部分阻塞，或伴有呼吸中樞驅(qū)動降低，從而導(dǎo)致呼吸暫停，出現(xiàn)夜間反復(fù)慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)微覺醒及睡眠結(jié)構(gòu)異常的一種疾病。由于患者夜間間歇缺氧及二氧化碳潴留引發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，可引發(fā)多臟器功能損害，患者可伴發(fā)高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、腦卒中、糖

2、尿病及胰島素抵抗等嚴(yán)重危及人群健康的一系列疾病，并且成為多種全身性.疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)由于夜間反復(fù)微覺醒、睡眠中斷及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡，患者工傷意外及交通事故發(fā)生率明顯增加。因此，OSAHS已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量和健康壽命的全身性疾病.
　　 20世紀(jì)50、60年代以來，美國及歐洲西方國家開始了該疾病的臨床及基礎(chǔ)研究，隨著對疾病發(fā)病機(jī)理的逐步認(rèn)識及臨床流行病學(xué)資料的調(diào)查，OSAHS作為發(fā)病率較高的全身性疾病越

3、來越受到關(guān)注。1979年，美國睡眠協(xié)會聯(lián)合會對睡眠疾病進(jìn)行分類，將睡眠呼吸暫停綜合癥分為阻塞性、中樞性及混合性三類。1994年，美國睡眠障礙協(xié)會聯(lián)合會明確將睡眠呼吸暫停綜合癥納入睡眠障礙疾病之一。1996年，睡眠醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)的一個(gè)學(xué)科分支被美國醫(yī)學(xué)會認(rèn)定，1999年美國睡眠醫(yī)學(xué)科學(xué)院(AmericanAcademyofSleepMedicine，AASM)成立并且代替了了睡眠障礙協(xié)會聯(lián)合會，AASM成立后制定并且修訂了關(guān)于OSAHS診斷

4、及治療的臨床指南[6,7]，這些指南的制定對于該疾病的治療起到了規(guī)范指導(dǎo)及規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的作用。手術(shù)作為OSAHS的一個(gè)重要的外科治療手段，于70年代早期開始嘗試氣管切開和扁桃體摘除，1982年Fujita首先以懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)治療OSAHS，適用于口咽部軟組織堵塞為主造成的氣道狹窄。1997年以來UPPP術(shù)式開始改良，即保留了懸雍垂的生理功能，有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥并提高了手術(shù)

5、療效。據(jù)報(bào)道UPPP的近期有效率在50％～60％，遠(yuǎn)期有效率低于近期。開展UPPP及不同層面的手術(shù)治療手段以來，圍術(shù)期的并發(fā)癥尤其是急性呼吸道梗阻導(dǎo)致死亡的報(bào)道引起了人們的重視[8]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(theAmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)于2006年制定了關(guān)于OSAHS麻醉的臨床指南[9]，著重于OSAHS病人圍術(shù)期困難呼吸道的管理。
　　 我們國家于80年代初陸續(xù)有關(guān)于OSAHS

6、的個(gè)案報(bào)道，之后有關(guān)的臨床研究逐年增多。1987年北京協(xié)和醫(yī)院黃席珍教授成立了我國第一個(gè)睡眠醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室。隨著對OSAHS認(rèn)識的不斷深入，我國睡眠實(shí)驗(yàn)室在一些醫(yī)院陸續(xù)建立，近十幾年來睡眠實(shí)驗(yàn)室相對普及，能夠開展OSAHS的睡眠監(jiān)測及診斷工作。從事OSAHS的臨床科室涉及呼吸科、耳鼻咽喉科、口腔科等多個(gè)學(xué)科，OSAHS作為一涉及多學(xué)科的危害全身多系統(tǒng)的重要疾病逐漸被認(rèn)識，并引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。然而，在我們國家各學(xué)科對于OSAHS的認(rèn)識是不均

7、衡的，缺乏對OSAHS疾病全身性疾病的總體認(rèn)識，鐘南山呼吁深入開展睡眠呼吸暫停的研究與多學(xué)科間的有效協(xié)作[10]。
　　 隨著我國對OSAHS疾病治療干預(yù)的開展，需要以UPPP手術(shù)為主多層面手術(shù)治療的病人逐年增多，圍術(shù)期患者死亡的報(bào)道再次引起了我國的關(guān)注，國內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道了OSAHS患者圍術(shù)期死亡的回顧性分析，氣管插管失敗導(dǎo)致的急性呼吸道梗阻是患者圍術(shù)期死亡的首要原因[11,12,13,14]。而且文獻(xiàn)報(bào)道，OSAHS術(shù)后出血及

8、心臟、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與全身麻醉困難氣管插管有關(guān)[15,16]。遺憾的是，回顧性分析OSAHS圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡并發(fā)癥發(fā)生的文獻(xiàn)幾乎均來自耳鼻咽喉科醫(yī)生的報(bào)道，氣管插管失敗導(dǎo)致的麻醉相關(guān)并發(fā)癥并未引起麻醉醫(yī)生的足夠警惕。這與目前我門國家能開展OSAHS疾病診斷與手術(shù)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布局限有關(guān)，但同時(shí)也反映了我國麻醉醫(yī)生對于OSAHS疾病的認(rèn)識不足，關(guān)于OSAHS疾病導(dǎo)致困難呼吸道發(fā)生的知識缺失。
　　 Schotland

9、于2003年設(shè)計(jì)制定了OSAHS知識及態(tài)度的調(diào)查問卷(theobstructivesleepapneaknowledgeandattitudesquestionnaire,OSAKAquestionnaire)[17]，用來判斷醫(yī)生對于OSAHS疾病的認(rèn)識。Southwell、Tamay及UongEC也利用該問卷開展了對內(nèi)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生的問卷調(diào)查及分析[18,19,20,21]，對于判斷不同學(xué)科的醫(yī)生對于該疾病的了解程度、醫(yī)學(xué)生關(guān)于O

10、SAHS疾病的學(xué)科設(shè)置及制定繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃均有借鑒指導(dǎo)價(jià)值。目前，關(guān)于我們國家臨床醫(yī)生對于OSAHS疾病認(rèn)知調(diào)查的報(bào)道尚缺乏。
　　 美國等較早開展OSAHS手術(shù)治療的國家，麻醉醫(yī)生也同時(shí)開始了關(guān)于OSAHS困難氣管插管及困難面罩通氣的研究[22,23,24,25,26,27,28,29]。肥胖、OSAHS疾病嚴(yán)重程度，Mallampati口咽部暴露分級等多種因素被考慮與OSAHS病人困難氣道有關(guān)，但是，不同文獻(xiàn)報(bào)道的觀察結(jié)果

11、不盡相同，可以預(yù)測OSAHS病人困難氣道的危險(xiǎn)因素仍不確定，有些報(bào)道甚至是矛盾的。國內(nèi)尚缺乏關(guān)于OSAHS病人困難氣道的臨床研究。
　　 因此，本課題關(guān)于OSAHS疾病的研究分?jǐn)M為兩部分進(jìn)行。第一部分采用Schotland設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，開展麻醉醫(yī)生關(guān)于OSAHS疾病知識的問卷調(diào)查，并且參照美國ASA制定的OSAHS臨床麻醉指南，補(bǔ)充了有關(guān)OSAHS麻醉管理知識的問題選項(xiàng)，以此判斷麻醉醫(yī)生對于OSAHS疾病的認(rèn)知，期望引起麻醉

12、醫(yī)生對OSAHS疾病的重視，加強(qiáng)麻醉醫(yī)生關(guān)于OSAHS的繼續(xù)學(xué)習(xí)，減少或者避免由于麻醉醫(yī)生OSAHS知識缺陷引起的OSAHS病人呼吸道梗阻急癥事件的發(fā)生。
　　 第二部分，我們參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會及我國麻醉學(xué)會制定的困難氣道處理指南，結(jié)合OSAHS病人肥胖、舌體肥大、頸粗短等特點(diǎn)，觀察并記錄OSAHS病人體重指數(shù)、頸圍、腰圍，頦甲距離，Mallampati咽部暴露分級，直接喉鏡清醒局部粘膜表面麻醉下CormackandLehan