無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者膈肌功能影響的研究.pdf

1、目的：膈肌功能測(cè)定可以判斷慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者膈肌疲勞存在及嚴(yán)重程度，評(píng)估治療效果、甚至預(yù)后等，本研究的目的旨在探索與評(píng)估膈肌功能測(cè)定對(duì)重度COPD急性加重期患者無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的療效，以期增加COPD無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的預(yù)見性，指導(dǎo)臨床對(duì)通氣方式進(jìn)行選擇，并為患者出院后進(jìn)行家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療提供建議。
　　 方法：1、病例選擇：選擇2008年1月至12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科住院的急性加重期COPD患者2

2、8例，男19例，女9例，平均年齡（69±10）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：重度COPD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組的診治標(biāo)準(zhǔn)（第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<70％，第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1占預(yù)計(jì)值％）<30％，或FEV1占預(yù)計(jì)值％<50％伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象），有急性呼吸窘迫的癥狀和體征（中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重，呼吸頻率（RR）>25次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用及反常呼吸），氣體交換的

3、異常（動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45mmHg（1mmHg=0.133KPa），pH值7.25～7.35）。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷，自主呼吸微弱，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，休克并多器官功能衰竭，消化道出血，顏面部挫傷及上呼吸道梗阻者。
　　 2、通氣治療：在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，施行雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）進(jìn)行治療。參數(shù)設(shè)置：壓力支持/壓力控制（S/T）模式，初始呼氣末正壓（PEEP）2～4 cm H2O（1cm

4、 H2O=0.098 KPa），逐漸增加至4～6 cm H2O，初始?jí)毫χС郑≒S）水平6～8 cm H2O，然后以每次2 cm H2O的水平遞增（最短間隔5～6 min）至患者臨床呼吸狀況明顯改善，或者1h后根據(jù)患者的最大耐受能力設(shè)定，調(diào)節(jié)給氧流量以維持SpO2于90～95％。要求首次使用NPPV的持續(xù)時(shí)間≥2h，前3d保證每天累計(jì)時(shí)間≥12h，但保證患者進(jìn)餐、交談等個(gè)人活動(dòng)時(shí)間，第4～5天保證每天累計(jì)時(shí)間≥8h，NPPV至少連續(xù)5d

5、，一般療程7～10 d。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)馀c臨床情況，必要時(shí)行氣管插管轉(zhuǎn)換成有創(chuàng)機(jī)械通氣。
　　 3、轉(zhuǎn)為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的標(biāo)準(zhǔn)：1）pH值≤7.20且治療中PaCO2進(jìn)行性上升；2）低氧難以糾正（充分氧療動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）仍<50mm Hg）；3）嚴(yán)重意識(shí)障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；4）呼吸或心跳停止；5）呼吸抑制（呼吸頻率（RR）<8次/min）或嚴(yán)重呼吸困難（RR>40次/min）。
　　 4、終點(diǎn)觀察指標(biāo)

6、：患者出院、插管上機(jī)或死亡。
　　 5跨膈壓與肺功能的測(cè)定：無創(chuàng)通氣前及通氣后48h、終止無創(chuàng)通氣前分別以胃、食道囊管法記錄跨膈壓（Pdi），以便攜式Jaeger肺功能測(cè)定儀記錄第一秒用力呼氣容積（FEV1）；檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH值；同時(shí)綜合評(píng)估支氣管-肺部感染情況。
　　 6、統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用SPSS10.0軟件，計(jì)量資料采用x±S，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05

7、為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：1、無創(chuàng)通氣治療成功組（經(jīng)無創(chuàng)通氣治療病情改善，避免了氣管插管）：跨膈壓，通氣前為10.98±0.45cmH2O，通氣48小時(shí)為12.45±1.05 cmH2O，通氣結(jié)束前為14.04±2.40cmH2O，逐漸升高，參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通氣后比通氣前升高了27.9％。FEV1，通氣前為0.59±0.11L，通氣48小時(shí)為0.63±0.10L，通氣結(jié)束前為0.70±0.24L

8、，逐漸升高，參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通氣后比通氣前升高了18.6％。PaCO2，通氣前為68.2±10.2mmHg，通氣48小時(shí)為60.5±6.3 mmHg，通氣結(jié)束前為48.2±4.2 mmHg，逐漸降低，參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通氣后比通氣前降低了29.3％。PaO2，通氣前為52.5±6.1mmHg，通氣48小時(shí)為62.7±6.7 mmHg，通氣結(jié)束前為70.0±6.3mmHg，逐漸升高，參數(shù)比

9、較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通氣后比通氣前升高了33.3％。pH值，通氣前為7.34±0.06，通氣48小時(shí)為7.35±0.06，通氣結(jié)束前為7.37±0.05，逐漸升高，參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　 2、無創(chuàng)通氣治療失敗者：2例。1例其跨膈壓在通氣前為8.74cmH2O，通氣48小時(shí)為9.24 cmH2O（后改為氣管插管，接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療）；另1例跨膈壓，通氣前為7.56cmH2O（通氣未滿48