副交感神經(jīng)活性變化對(duì)缺血性腦卒中后免疫抑制的影響.pdf

1、研究背景：腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是腦卒中患者最常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響重癥腦卒中患者的預(yù)后。目前主要研究集中在其發(fā)生率、危險(xiǎn)因素以及卒中誘導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)等，較少研究關(guān)注卒中誘導(dǎo)的免疫抑制的發(fā)生機(jī)制和其與感染發(fā)生的關(guān)系，尤其是近年來(lái)提出的“膽堿能抗炎通路（Cholinergic anti-inflammatorypathway）”在其中的作用。
　　 目的：觀察NICU中急

2、性缺血性腦卒中SAP的發(fā)生及其嚴(yán)重性與臨床常用生化指標(biāo)檢測(cè)之間的關(guān)系。觀察神經(jīng)功能缺損尤其是吞咽功能異常和疾病嚴(yán)重性與SAP發(fā)生的關(guān)系。觀察免疫器官脾臟和細(xì)胞因子的變化，植物神經(jīng)功能的改變，探討缺血性腦卒中后植物神經(jīng)功能改變對(duì)脾臟和免疫功能的影響，與SAP的發(fā)生及其嚴(yán)重性的關(guān)系。進(jìn)一步明確卒中后免疫抑制的發(fā)生機(jī)制，從而為SAP診治提供新的防治策略。
　　 方法：前瞻性研究連續(xù)入選的病后24小時(shí)內(nèi)入住NICU的急性缺血性腦卒中患者

3、。隨訪觀察兩周內(nèi)是否發(fā)生SAP和發(fā)生的時(shí)間，記錄肺炎嚴(yán)重性指數(shù)，將患者分為SAP組（EOP組、LOP組）和對(duì)照組。在卒中后第1天檢測(cè)生化指標(biāo)，卒中后第0、1、3、7、14天進(jìn)行NIHSS評(píng)分，第0、3、7天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分、第1天進(jìn)行MASA評(píng)分、洼田吞咽能力評(píng)分，第0、1、3、7、14天進(jìn)行單核細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，留取血清血漿檢測(cè)細(xì)胞因子。第1和14天對(duì)脾臟進(jìn)行螺旋CT三維重建，檢測(cè)卒中后脾臟體積。第4和14天完成動(dòng)態(tài)心電圖檢查，判斷

4、其植物神經(jīng)功能。
　　 結(jié)果：
　　 1.SAP發(fā)生率及嚴(yán)重性：共35例入組患者，對(duì)照組17例，SAP組18例，感染發(fā)生率為51.4％。SAP組中，感染發(fā)生的時(shí)間為住院后（2.56±2.25）天。EOP組10例，占SAP患者55.6％；LOP組8例，占SAP患者44.4％。13例SAP組PSI為84.464±3.23，其中7例EOP組PSI為79.85±3.98，6例LOP組PSI為89.834±4.6，兩者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

5、差異（t=-1.648，p=0.128）
　　 2.卒中后第1天生化指標(biāo)比較：乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）在SAP組與對(duì)照組分別為150.884±30.89 U/L和202.284±59.93 U/L，兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-3.160，P=0.003）。LDH在對(duì)照組、EOP組與LOP組分別為150.88±30.89 U/L，202.50±70.43 U/L和202.00±48.43U/

6、L，三組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0，015），其兩兩比較EOP與對(duì)照組存在差異（P=0.037）。接受者操作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線顯示：LDH大于172 U/L時(shí)對(duì)SAP的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。敏感性77.78％，特異性88.24％，ROC曲線下面積（areaunder curve，AUC）0.815，P=0.000，95％CI0.636-0.985。陽(yáng)性似然比（positivel

7、ikelihood ratio，LR+）6.61，陰性似然比（negative likelihood ratio，LR）0.25
　　 3.缺血性腦卒中患者臨床量表評(píng)分：
　　 1）卒中后第0，1，3，7，14天，SAP患者NIHSS評(píng)分平均值持續(xù)高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在分層分析中，可見(jiàn)卒中后第0，3天NIHSS評(píng)分EOP與對(duì)照組、LOP與對(duì)照組均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，第1，14天，EOP與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，第7天E

8、OP與對(duì)照組、LOP與對(duì)照組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2）卒中后第0，3，7天，SAP患者APACHEⅡ評(píng)分中位數(shù)高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分層分析中，在第0，3天EOP與對(duì)照組、LOP與對(duì)照組均存在差異。
　　 3）卒中后第1天，SAP患者M(jìn)ASA評(píng)分低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分層分析LOP與對(duì)照組均存在差異。SAP患者洼田吞咽能力評(píng)分低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分層分析EOP與對(duì)照組存在差異。
　　 4）臨床量表

9、評(píng)分與PSI相關(guān)性分析：第0，1，3，7，14天的NIHSS評(píng)分，（第0天：r=-0.033，P=0.914；第1天：r=-0.317，P=0-291；第3天：r=-0.373，P=0.209；第7天：r=-0.060，P=0.852；第14天：r=-0.393，P=-0.232）。第0，3，7天的APACHEⅡ評(píng)分（第0天：r=-0.253，P=0.403；第3天：r=-0.363，P=0.222；第7天：r=-0.120，P=0.7

10、10）。第1天的MASA評(píng)分（r=-0.432，P=0.333）。第1天洼田吞咽能力評(píng)分（r=0.384，P=0.218）。
　　 4.各組間自主神經(jīng)功能變化：
　　 1）缺血性腦卒中后早期與晚期心率變異性：全部卒中后患者，對(duì)照組，SAP患者，EOP患者，LOP患者動(dòng)態(tài)心電圖第卒中后14天與第4天相比，高頻比例升高，低頻比例降低，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2）缺血性腦卒中后自主神經(jīng)功能變化與SAP關(guān)系：動(dòng)態(tài)心電圖

11、高頻、低頻第4天，第14天前后測(cè)量值在對(duì)照組和SAP組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分層分析動(dòng)態(tài)心電圖低頻在第4天，第14天對(duì)照組、EOP與LOP之間測(cè)量值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高頻第4天測(cè)量值在對(duì)照組、EOP與LOP之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高頻在第14天測(cè)量值在三組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=6.488，P=0.039），但兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3）動(dòng)態(tài)心電圖第4天，第14天高頻、低頻比例與PSI相關(guān)分析，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（第4天高頻：r=0.201，P=0.54

12、4；第4天低頻：r=-0.525，P=0.097：第14天高頻：r=0.014，P=0.968；第14天低頻：r=-0.082，P=0.810）。
　　 5.脾臟體積變化比較：
　　 1）SAP組與脾臟體積變化間關(guān)系：缺血性腦卒中后脾臟體積變化在對(duì)照組和SAP組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-1.012，P=0.312），在對(duì)照組、EOP和LOP之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=8.863，P=0.012）。其中LOP與EOP相比有統(tǒng)計(jì)

13、學(xué)差異（X2=7.830，P<0.05）。
　　 2）脾臟體積變化與動(dòng)態(tài)心電圖低頻、高頻相關(guān)性分析：缺血性腦卒中后患者中，脾臟體積變化與動(dòng)態(tài)心電圖低頻、高頻相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第4天高頻：r=-0.108，P=0.938；第4天低頻：r=0.013，P=0.954；第14天高頻：r=-0.406，P=0.095；第14天低頻：r=0.239，P=0.341）。缺血性腦卒中后無(wú)肺部感染患者中，脾臟體積變化與動(dòng)態(tài)心電圖低頻、高頻相關(guān)

14、性分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第4天高頻：r=0.291，P=0.385；第4天低頻：r=0.164，P=0.631；第14天高頻：r=0.071，P=0.879；第14天低頻：r=0.000，P=1.000）。SAP組患者中，脾臟體積變化與動(dòng)態(tài)心電圖第4天高頻、低頻，第14天低頻相關(guān)性分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（第4天高頻：r=-0.173，P=0.612；第4天低頻：r=0.064，P=0.853；第14天低頻：r=0.464，P=0.151），與第

15、14天高頻負(fù)相關(guān)（r=-0.673，P=0.023）。缺血性腦卒中后EOP患者中，脾臟體積變化與動(dòng)態(tài)心電圖第4天高頻，第14天高頻、低頻相關(guān)性分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（第4天高頻：r=-0.371，P=0.468；第14天高頻：r=-0.714，P=0.111；第14天低頻：r=0.771，P=0.072）。與第4天低頻正相關(guān)（r=0.829，P=0.042）。缺血性腦卒中后LOP患者中，脾臟體積變化與動(dòng)態(tài)心電圖第4天高頻、低頻，第14天高頻

16、、低頻相關(guān)性分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第4天高頻：r=0.800，P=0.104；第4天低頻：r=-0.200，P=0.747；第14天高頻：r=-0.200，P=0.747；第14天低頻：r=-0.600，P=0.747）。
　　 3）脾臟體積變化與PSI相關(guān)性分析：在10例SAP組患者中，脾臟體積變化與肺炎嚴(yán)重性指數(shù)相關(guān)性分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.140，P=0.699，）。
　　 6.各組間單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較：缺血性腦卒

17、中后第0，1，3，7，14天，對(duì)照組和SAP組單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。缺血性腦卒中后第0，1，3，7，14天，對(duì)照組、EOP組與LOP組三組間單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)論：卒中后第一日SAP患者LDH升高，對(duì)SAP的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。急性重癥缺血性腦卒中后，嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損（尤其是吞咽功能異常）、較高的疾病嚴(yán)重程度與SAP發(fā)生相關(guān)。卒中后自主神經(jīng)功能存在變化，LOP組副交感神經(jīng)活性升高略明顯，推測(cè)膽堿