負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮治療創(chuàng)傷后骨髓炎的實(shí)驗(yàn)及臨床研究.pdf

1、一、研究背景
　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨髓炎的治療技術(shù)得到了極大的進(jìn)步，治療理念也產(chǎn)生了很大的變化，骨髓炎的治療效果相比之前也有了顯著的進(jìn)步，但是，在臨床實(shí)踐中，骨髓炎病情復(fù)雜，治療周期長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)，致殘率高，給患者造成了極大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。骨髓炎的治療依然是臨床醫(yī)師需要進(jìn)一步深入研究的一個(gè)難點(diǎn)。
　　臨床上處理骨髓炎的一般步驟是清創(chuàng)、穩(wěn)定患肢、填塞死腔、覆蓋創(chuàng)面。同時(shí)還需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。必要時(shí)

2、還要重建肢體功能，如利用骨延長(zhǎng)技術(shù)重建大段骨缺損等。清創(chuàng)是骨髓炎治療的一個(gè)必要步驟，對(duì)大部分骨髓炎而言，清創(chuàng)后不僅遺留骨缺損，同時(shí)還會(huì)伴隨軟組織缺損。臨床上處理骨缺損的常用方法有自體骨移植、人工骨移植、Ilizarov技術(shù)等。對(duì)于軟組織缺損多采用皮瓣覆蓋。但是對(duì)于局部軟組織條件欠佳造成皮瓣手術(shù)難度極大甚至無(wú)法進(jìn)行皮瓣手術(shù)，或者皮瓣手術(shù)失敗之后依然遺留骨和軟組織缺損的患者而言，臨床上可供選擇的治療方法并不多。開(kāi)放植骨為上述困境開(kāi)辟了一條新

3、的蹊徑。然而開(kāi)放植骨手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，住院周期長(zhǎng)，患者回歸工作和社會(huì)的時(shí)間較長(zhǎng)，急需進(jìn)一步改進(jìn)。負(fù)壓引流技術(shù)誕生以后，部分學(xué)者進(jìn)行了一些有益的探索，但是其理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)需要進(jìn)一步的完善，手術(shù)的具體方式也需要進(jìn)一步改進(jìn)。查閱文獻(xiàn)并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮治療創(chuàng)傷后骨髓炎的設(shè)想。本研究擬通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)移植骨的骨細(xì)胞活力和再血管化水平，創(chuàng)面的愈合時(shí)間分組進(jìn)行觀察和總結(jié)，并將改進(jìn)的技術(shù)在臨床上應(yīng)用于慢性創(chuàng)傷后骨髓炎的患

4、者，對(duì)其手術(shù)效果進(jìn)行觀察和總結(jié)。
　　二、研究目的
　　1、通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組（A組）、負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組（B組）、松質(zhì)骨移植換藥組（C組）移植骨的骨細(xì)胞活力、再血管化水平和創(chuàng)面愈合時(shí)間，比較三種手術(shù)方式治療皮膚軟組織缺損合并骨缺損的療效。
　　2、通過(guò)分析臨床病例，研究并比較負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮與負(fù)壓封閉植骨治療慢性骨髓炎的臨床療效。
　　三、研究方法
　　1、新西蘭

5、白兔共60只，隨機(jī)分為3組，腹腔注射麻醉后制作右后肢軟組織缺損聯(lián)合骨缺損模型。20只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物于右后肢行松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流，共吸引7天;20只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物于右后肢行松質(zhì)骨移植手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流，共吸引7天;20只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物于右后肢行松質(zhì)骨移植手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)換藥。分別在術(shù)后1周，2周，4周，8周時(shí)行X線(xiàn)檢查，并在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)各處死5只動(dòng)物，取移植松質(zhì)骨標(biāo)本制成細(xì)胞懸液和石蠟切片，細(xì)胞懸液行臺(tái)盼蘭染色，觀察比較

6、活細(xì)胞率的差異;將上述石蠟切片分別進(jìn)行HE染色和CD34抗體免疫組化染色，光學(xué)顯微鏡觀察染色后的切片，定量分析各組的微血管密度(MVD)。
　　2、除了在1周、2周時(shí)隨機(jī)處死的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物之外，對(duì)各組生存時(shí)間4周以上的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物（每組10只）的創(chuàng)面進(jìn)行觀察并記錄創(chuàng)面徹底閉合的時(shí)間然后對(duì)結(jié)果作統(tǒng)計(jì)分析（創(chuàng)面設(shè)計(jì)面積小，預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)每個(gè)組的創(chuàng)面愈合時(shí)間不超過(guò)4周）。
　　3、采用回顧性分析的研究方法，收集2011年1月至2014年3月濟(jì)

7、南軍區(qū)總醫(yī)院收治的創(chuàng)傷后骨髓炎患者44例，實(shí)施負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮的患者20例，實(shí)施負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植手術(shù)的患者24例，分別對(duì)兩組患者的性別、年齡、病程、骨髓炎分型、出血量、手術(shù)時(shí)間、植骨量、創(chuàng)面大小，創(chuàng)面愈合時(shí)間，骨愈合時(shí)間等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　四、結(jié)果
　　1、術(shù)后1周，X線(xiàn)顯示骨折線(xiàn)清晰，未見(jiàn)骨痂形成。術(shù)后2周，X線(xiàn)表現(xiàn)為骨折線(xiàn)較前變得模糊，可見(jiàn)少量骨痂形成。術(shù)后4周，X線(xiàn)顯示骨折線(xiàn)基本消失，大量骨痂形成。

8、術(shù)后8周，X線(xiàn)顯示未見(jiàn)骨折線(xiàn)，骨痂開(kāi)始塑性。負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(16.5±2.0)d，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(18.6±2.2)d。松質(zhì)骨移植換藥組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(21.8±2.7)d。方差分析顯示各組間均數(shù)不全相等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且SNK-q檢驗(yàn)任意兩組間均數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，植皮成活15例，壞死5例。皮片壞死后創(chuàng)面經(jīng)痂下愈合。
　　2、術(shù)后1周時(shí)，檢測(cè)的活細(xì)胞率A組為(24.

9、4±2.1)％，B組為(24±2.2)％，C組為(16.6±2.1)％。方差分析結(jié)果顯示各組間活細(xì)胞率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SNK-q檢驗(yàn)結(jié)果顯示A組與C組、B組與C組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　術(shù)后2周時(shí)，檢測(cè)的活細(xì)胞率A組為(31.8±4.3)％，B組為(30.6±2.5)％，C組為(19.8±1.6)％。方差分析結(jié)果顯示各組間活細(xì)胞率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SNK-q檢驗(yàn)結(jié)果顯示A組與C組、B組與C組

10、的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　術(shù)后4周時(shí)，檢測(cè)的活細(xì)胞率A組為(46.2±5.2)％，B組為(37.6±4.3)％，C組為(25.2±3.7)％。方差分析結(jié)果顯示各組間活細(xì)胞率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SNK-q檢驗(yàn)結(jié)果顯示任意兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　術(shù)后8周時(shí)，檢測(cè)的活細(xì)胞率A組為(73.4±4.6)％，B組為(68.2±6.8)％，C組為(49.2±4.1)％。方差分析結(jié)果顯示各組間活細(xì)胞

11、率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SNK-q檢驗(yàn)結(jié)果顯示A組與C組、B組與C組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3、術(shù)后1周，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組微血管密度16.0±2.2，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組14.8±2.6，松質(zhì)骨移植換藥組微血管密度7.8±1.9。各組間微血管的密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組和負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組和松質(zhì)骨移植換藥組的

12、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組和松質(zhì)骨移植換藥組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　術(shù)后2周，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組微血管密度28.6±3.4，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組26.2±2.4，松質(zhì)骨移植換藥組16.2±1.9。各組間微血管的密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組和負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組和松質(zhì)骨移植換藥組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組和松質(zhì)骨移植換藥

13、組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　術(shù)后4周，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組微血管密度52.8±4.6，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組47.6±2.5，松質(zhì)骨移植換藥組30.2±3.4。各組間MVD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為各組間的MVD不同;且任意兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為任意兩組間的MVD均不同。
　　術(shù)后8周，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮組微血管密度55.2±2.9，負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植組52.8±3.0，松質(zhì)骨移植換藥組51.

14、8±1.5。各組間MVD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還不能認(rèn)為各組間的MVD不同。
　　4、全部患者均得到隨訪。負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并一期植皮組:隨訪時(shí)間為12～50個(gè)月，平均28個(gè)月。創(chuàng)面愈合的時(shí)間為15～25天，平均（19.3±2.8）天。移植的皮片成活的17例(17/20);壞死的3例(3/20)，壞死的皮片全部經(jīng)過(guò)周?chē)つw爬行自行愈合?；颊吖切杂系臅r(shí)間為4～7個(gè)月，平均（5.4±0.9）個(gè)月。骨髓炎患者隨訪1年傷口愈合良好，患肢均可

15、完全負(fù)重，外固定均于骨性愈合后拆除，1年內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
　　負(fù)壓封閉植骨組:隨訪時(shí)間為12～50個(gè)月，平均30個(gè)月。創(chuàng)面愈合時(shí)間為23～47天，平均（29.1±4.9）天。肉芽組織最終均覆蓋骨面，通過(guò)瘢痕化和周?chē)つw爬行而達(dá)到閉合創(chuàng)面的目的。患者骨性愈合的時(shí)間為5～9個(gè)月，平均（6.6±0.9）個(gè)月。隨訪1年患者皮膚無(wú)破潰，患肢可完全負(fù)重，外固定在達(dá)到骨性愈合后拆除。有2例患者復(fù)發(fā)，局部紅腫，皮膚無(wú)破漬，經(jīng)輸液抗感染治療后治愈。

16、r>　　兩組患者創(chuàng)面愈合和骨性愈合時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　五、結(jié)論
　　1、在移植骨面上移植的皮片可以存活。
　　2、移植的皮片可以縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，有助于移植骨骨細(xì)胞保持活力，并且有利于移植骨的再血管化。
　　3、移植的皮片不影響肉芽的生長(zhǎng)，是創(chuàng)面的生理性屏障，可以阻擋外界細(xì)菌的入侵。
　　4、負(fù)壓封閉松質(zhì)骨移植并Ⅰ期植皮的手術(shù)方法是對(duì)開(kāi)放植骨的一項(xiàng)技術(shù)變革，同時(shí)使用了負(fù)壓和皮片，把創(chuàng)面由“開(kāi)放