卵巢及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)在輔助生殖技術(shù)中的應用價值.pdf

1、卵巢反應性及子宮內(nèi)膜容受性是影響體外受精-胚胎移植(in vitrofertilization-embryotransfer, IVF-ET)成功率兩大關(guān)鍵因素。以往多通過女性年齡及基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平預測卵巢反應性；超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度和類型評價內(nèi)膜容受性。然而越來越多的研究及臨床實踐表明女性年齡和基礎(chǔ)FSH水平處于理想范圍的患者在促排卵治療時仍有相當一部分出現(xiàn)卵巢低反

2、應；子宮內(nèi)膜厚度和類型作為評估內(nèi)膜容受性的指標也不夠全面。利用超聲技術(shù)檢測卵巢及子宮內(nèi)膜血流動力學參數(shù)評估卵巢反應性及內(nèi)膜容受性以其簡便、無創(chuàng)、可重復成為近年來研究的熱點。
　　 卵巢及輸卵管手術(shù)是婦科常見手術(shù)，此類患者術(shù)后多合并不孕而需接受IVF-ET技術(shù)助孕。解剖學上，卵巢與輸卵管的血管神經(jīng)緊密相鄰，已明確手術(shù)可能會損失部分正常卵巢組織從而影響卵巢功能，但手術(shù)是否會影響卵巢及子宮內(nèi)膜血流灌注進而影響臨床妊娠結(jié)局近年來受到生殖

3、及婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，但尚未達到共識。
　　 IVF/ICSI-ET促排卵周期中，約10-30％患者對促性腺激素不敏感，表現(xiàn)為卵巢低反應或子宮內(nèi)膜反應不良，主要原因有年齡因素、免疫因素、不明原因以及附件手術(shù)損失卵巢組織或影響卵巢及子宮內(nèi)膜血供等。對于此類患者的臨床處理目前還沒有理想的方法。部分學者提出超促排卵時使用生長激素(growthhormone，GH)可能會增加卵巢反應性并改善內(nèi)膜容受狀態(tài)，但各學者報道不一，結(jié)果尚無定論

4、。相關(guān)研究多為動物研究，尚未見到從影像學角度觀察GH對人卵巢及子宮內(nèi)膜血流動力學改變的相關(guān)報道。
　　 目的
　　 通過彩色能量多普勒超聲技術(shù)(power doppler imaging，PDI)及脈沖多普勒技術(shù)(pulse wave，PW)，從影像學角度觀察卵巢及子宮內(nèi)膜血流動力學改變，探討：
　　 1.卵巢及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)在IVF-ET中的應用價值及意義，尋找無創(chuàng)、安全、有效的評估卵巢反應性及子宮內(nèi)膜容受性

5、的指標并提供理論依據(jù)；
　　 2.對比研究卵巢囊腫剝除術(shù)及輸卵管手術(shù)對卵巢與子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚率、種植率及IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的影響，探索手術(shù)影響卵巢反應性及子宮內(nèi)膜容受性的機制，并指導臨床；
　　 3.研究GH對卵巢、子宮內(nèi)膜血流參數(shù)及IVF-ET臨床妊娠結(jié)局的影響，探討GH提高卵巢反應性及改善不良子宮內(nèi)膜的作用機制，為臨床用藥及優(yōu)化治療方案提供依據(jù)，從而提高臨床妊娠結(jié)局。
　　 方法：

6、
　　 選取2009年7月至2010年1月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心就診的1031例行IVF/ICSI-ET的不孕癥婦女。不孕原因主要為輸卵管因素及男方因素。所有患者排除所有患者排除其它系統(tǒng)疾病，如高血壓性疾病、內(nèi)分泌疾?。卓?、糖尿病、高泌乳素血癥等）、多囊卵巢綜合癥等。分組方法見結(jié)果部分。
　　 測量所有患者基礎(chǔ)FSH(降調(diào)節(jié)前一月經(jīng)周期月經(jīng)來潮第2-4天測量)、AFC、獲卵數(shù)、Gn用量、2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚

7、胎率、種植率、臨床妊娠率，取卵日卵巢基質(zhì)動脈與子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下螺旋動脈收縮期血流速度(peak systolicvelocity， PSV)、舒張期血流速度(end diastolic velocity, EDV)、血管阻力指數(shù)(resistance index，RD、收縮期血流速度/舒張期血流速度值(PSV/EDV, S/D)，以及子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注類型等參數(shù)，分別進行組間及組內(nèi)比較，并進行統(tǒng)計學分析。
　　 結(jié)果：

8、r>　　 1.按患者年齡分為三組：a組Y≤30歲(n=495)、b組30＜Y＜35歲(n=303)、c組Y≥35歲(n=233)
　　 (1)Y≥35組較Y＜35患者基礎(chǔ)FSH值顯著升高，AFC顯著降低，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05);Gn用量a組＜b組＜c組，三組間兩兩比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、種植率及臨床妊娠率Y＜35患者顯著高于Y≥35組，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；
　　 (2)Y≥35

9、組較Y＜35患者卵巢基質(zhì)動脈PSV顯著降低，RI值顯著升高，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；
　　 (3)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下螺旋動脈血流參數(shù)Y≤30組PSV顯著高于Y≥35組，Y≥35組RI顯著高于Y＜35患者，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；
　　 2.按盆腔手術(shù)操作類型分為三組：未手術(shù)組(n=500)、卵巢手術(shù)組(n=135，其中單側(cè)73例，雙側(cè)62例)、輸卵管手術(shù)組(n=396，其中單側(cè)201例，雙側(cè)195例)
　

10、　 (1)卵巢手術(shù)組（單側(cè)+雙側(cè)）較未手術(shù)組患者AFC、獲卵數(shù)、2PN受精率、種植率、臨床妊娠率、卵巢基質(zhì)動脈PSV顯著降低，Gn用量顯著增加，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；基礎(chǔ)FSH、優(yōu)胚率、卵巢基質(zhì)動脈EDV、S/D值、RI兩組間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05）；子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流PSV、EDV、S/D值、RI組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；單側(cè)卵巢手術(shù)患者術(shù)側(cè)較健側(cè)相比AFC、獲卵數(shù)、卵巢基質(zhì)動脈PSV顯著降低，有統(tǒng)計學差異(P

11、＜0.05)；
　　 (2)輸卵管手術(shù)組（單側(cè)+雙側(cè)）較未手術(shù)組患者AFC、獲卵數(shù)、2PN受精率顯著降低，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；基礎(chǔ)FSH、Gn用量、優(yōu)胚率、種植率及臨床妊娠率組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下螺旋動脈PSV、EDV、S/D值、RI組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；單側(cè)輸卵管手術(shù)患者術(shù)側(cè)較健側(cè)相比AFC、獲卵數(shù)顯著降低，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；
　　 3.按卵巢反應分為兩組：

12、低反應組(獲卵數(shù)＜5枚，n=302)、正常反應組(獲卵數(shù)≥5枚，n=729)
　　 卵巢低反應組AFC及卵巢基質(zhì)動脈PSV、EDV顯著低于正常反應組，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；
　　 4.根據(jù)子宮內(nèi)膜血流灌注情況按照Applebaum標準分為三組：子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下均無血流顯示為A型(n=144)、僅內(nèi)膜下可見血流顯示為B型(n=493)、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下均有血流顯示為C型(n=394)
　　 (1)A型內(nèi)膜按

13、年齡分布為a組＜b組＜c組，C型內(nèi)膜a組＞b組＞c組，三組間有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；
　　 (2)種植率及妊娠率A型＜B型＜C型，三組間兩兩比較均有統(tǒng)計學差異(P＜0.001);
　　 5.按助孕結(jié)局分為兩組：妊娠組(n=396)、未妊娠組(n=635)
　　 妊娠組與非妊娠組患者之間卵巢基質(zhì)動脈、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下螺旋動脈PSV、EDV、S/D值、RI無統(tǒng)計學差異；
　　 6.對估計卵巢反應不良患者

14、(基礎(chǔ)FSH＞l0IU/ml和/或AFC＜5)是否添加GH分為兩組：GH組(n=76)、對照組(n=82)
　　 (1)GH組與對照組患者相比較子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、2PN受精率、Gn用量顯著降低，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，優(yōu)胚率、種植率及臨床妊娠率組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；
　　 (2)GH組卵巢基質(zhì)動脈PSV顯著升高，EDV、RI、S/D值組間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；
　　 (3)子宮內(nèi)膜及

15、內(nèi)膜下螺旋動脈PSV、EDV、RI、S/D值組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　 結(jié)論：
　　 1.女性年齡直接影響卵巢基質(zhì)血流、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)。隨年齡增長，卵巢及子宮內(nèi)膜血流灌注逐漸減少，卵巢儲備能力下降，臨床妊娠率降低。
　　 2.卵巢基質(zhì)動脈血流參數(shù)可作為預測卵巢反應性的指標。
　　 3.子宮內(nèi)膜血流灌注情況直接影響臨床妊娠結(jié)局，可作為評估子宮內(nèi)膜容受性的指標。
　　 4.卵巢