中國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制與制度建設(shè)研究.pdf

1、背景 自20世紀(jì)60年代起，許多國(guó)家開(kāi)始重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織建設(shè)和功能完善。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，針對(duì)人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用居高不下、非傳染性慢性病增多等一系列的醫(yī)學(xué)難題，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、尋找適當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式已成為新時(shí)期全球衛(wèi)生體制改革的必然趨勢(shì)。到目前為止，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已在世界很多國(guó)家中相繼開(kāi)展。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是現(xiàn)代社會(huì)的一種衛(wèi)生服務(wù)模式，是政府為了保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)而提出的一項(xiàng)重要舉措，是堅(jiān)持社區(qū)

2、衛(wèi)生服務(wù)公益性、落實(shí)國(guó)家基本醫(yī)療服務(wù)保障制度和維護(hù)健康權(quán)利的根本體現(xiàn)。它既可使衛(wèi)生資源配置更加合理、利用更加有效，又可使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能得到更好的定位，使衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展有著廣闊的前景。 我國(guó)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)始于1997年?！吨泄仓醒?、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出：“要改變城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。此后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在全國(guó)迅速開(kāi)展。經(jīng)過(guò)十年的發(fā)展，各地根

3、據(jù)衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，基本建立起城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織類型呈現(xiàn)多元化局面，舉辦主體形式多樣。 從全國(guó)各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展情況來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向這一觀念，已經(jīng)得到了普遍認(rèn)同。但是由于各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展還相當(dāng)不平衡，并面臨著許多發(fā)展中的問(wèn)題。 當(dāng)前主要存在的問(wèn)題是：一是大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)目標(biāo)定位不明確，服務(wù)對(duì)象邊緣化。二是現(xiàn)行組織管理體系導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)

4、生服務(wù)的公益性質(zhì)淡化，“六位一體”的功能發(fā)展很不平衡。三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念與服務(wù)方式相對(duì)落后。四是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏現(xiàn)代管理制度，活力不足，效率不高。所有這些問(wèn)題嚴(yán)重地制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展和發(fā)展。改革現(xiàn)有的管理模式，探索適應(yīng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)生活發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制勢(shì)在必行。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的研究已經(jīng)開(kāi)展了不少工作，但是，目前的研究多數(shù)集中于“應(yīng)該怎樣”，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策與策略的研究，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本現(xiàn)狀分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

5、的基本功能、服務(wù)項(xiàng)目、人力資源建設(shè)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)等方面，而“怎樣做”即對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生組織形式與服務(wù)模式建設(shè)的研究相對(duì)較少，盡管文獻(xiàn)上也報(bào)道了一些相關(guān)研究，但多是分散的，局部的，片面的，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式和運(yùn)行機(jī)制系統(tǒng)整體的研究尚不多見(jiàn)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理體系與運(yùn)行機(jī)制構(gòu)建的研究不夠深入具體。 借助于中英城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與貧困救助項(xiàng)目(UHPP)與科技部、衛(wèi)生部“社區(qū)重大疾病預(yù)防控制與運(yùn)行機(jī)制研究”十五攻關(guān)課題子

6、項(xiàng)目資助，我們進(jìn)行了此項(xiàng)研究，主要目的是通過(guò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制這一理論問(wèn)題進(jìn)行研究，運(yùn)用組織管理、制度設(shè)計(jì)理論，聯(lián)系現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征與我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情，探索建立適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與健康需求變化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。在目前宏觀發(fā)展的政策環(huán)境下，滿足隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及需求變化人們對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，達(dá)到規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行為、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為、解決看病難看病貴問(wèn)題的目的。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)順利發(fā)展提供制度與管理保障，為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生

7、服務(wù)體系建設(shè)提供理論支持與實(shí)踐指南。 研究方法 本研究采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法，對(duì)國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制與組織形式以及我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)展、各地具體組織形式及管理體系進(jìn)行了比較研究，同時(shí)結(jié)合10個(gè)國(guó)家級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及收集資料，利用組織設(shè)計(jì)理論、管理學(xué)基本原理、系統(tǒng)論與控制論、物流系統(tǒng)論與供應(yīng)鏈原理和新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)等方法，遵循國(guó)家法律法規(guī)，提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織管理體系構(gòu)建與相應(yīng)運(yùn)行機(jī)制及制度設(shè)計(jì)。經(jīng)過(guò)幾輪專家論

8、證，確定了用于改革實(shí)踐的實(shí)施方案。根據(jù)衛(wèi)生部推薦結(jié)果，選擇深圳市寶安區(qū)公明街道作為試點(diǎn)地區(qū)，進(jìn)行實(shí)證干預(yù)試驗(yàn)；并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、關(guān)鍵人物訪談、頭腦風(fēng)暴、問(wèn)卷調(diào)查等一系列方式，對(duì)試點(diǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行了實(shí)證研究，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行與反饋，不斷修正和完善設(shè)計(jì)方案。 對(duì)試點(diǎn)運(yùn)行情況，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查機(jī)構(gòu)改革運(yùn)轉(zhuǎn)情況，利用關(guān)鍵人物訪談法補(bǔ)充了解改革帶來(lái)的效果變化，并利用實(shí)證研究方法對(duì)改革的效果進(jìn)行了評(píng)估。 研究結(jié)果 1.構(gòu)建了新型社區(qū)衛(wèi)生

9、服務(wù)管理體系與運(yùn)行機(jī)制。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理主體。在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)施管理職能，對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。 進(jìn)行人事制度改革，推行全員聘用制，因崗設(shè)人：改革分配制度，實(shí)行績(jī)效考核管理制度；改革機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)機(jī)制，實(shí)施收支兩條線管理；建立物流配送與藥品集中采購(gòu)機(jī)制；實(shí)行民主監(jiān)督機(jī)制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督。 2.建立了新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。 推行以“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”模式為服務(wù)方

10、式的方法，即以全科醫(yī)生為核心，配備全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成服務(wù)系統(tǒng)，為居民提供全方位的服務(wù)。提高社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力，改變服務(wù)方式，改變醫(yī)生行為；建立并完善社區(qū)首診制與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，使得居民能在社區(qū)內(nèi)得到及時(shí)、有效的治療。 3.開(kāi)發(fā)了一系列與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新型管理體系相適應(yīng)的規(guī)章制度，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)性發(fā)展提供制度保障。 4.通過(guò)實(shí)證研究，對(duì)研究成果進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)研究。盡管試點(diǎn)試驗(yàn)只開(kāi)展了半

11、年時(shí)間，有些制度改革的遠(yuǎn)期效果尚未表現(xiàn)出來(lái)，但是從評(píng)價(jià)結(jié)果看，新方案運(yùn)行后疾病控制率得到提高，控制的成本/效果比顯著改善，門診費(fèi)用下降，群眾滿意率增高。 結(jié)論與建議 本研究構(gòu)建了新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理體系以及與之相適應(yīng)的具體的制度，并通過(guò)試點(diǎn)干預(yù)試驗(yàn)對(duì)方案的科學(xué)性、可行性與可操作性進(jìn)行了驗(yàn)證。定性、定量研究結(jié)果表明方案設(shè)計(jì)合理，能夠有效地保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)順利發(fā)展，促進(jìn)其更好的滿足人民群眾的健康需要。 方案設(shè)計(jì)的

12、組織體系與制度保障，能切實(shí)帶來(lái)機(jī)構(gòu)行為發(fā)生變化。試點(diǎn)地區(qū)通過(guò)實(shí)施人事制度改革與績(jī)效考核管理，激發(fā)了醫(yī)生完成慢性病管理、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的工作熱情，社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)轉(zhuǎn)良好，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效率提高，病人得到實(shí)惠。 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的政策建議： 1.明晰政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的權(quán)責(zé)：發(fā)展并形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策支持環(huán)境；對(duì)于公益性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)該承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的付費(fèi)責(zé)任；建立完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與政

13、府及群眾之間的問(wèn)責(zé)關(guān)系制度。 2.繼續(xù)完善并推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的相關(guān)內(nèi)容：完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理模式；繼續(xù)推進(jìn)人事制度改革，完善崗位競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核機(jī)制；改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，提高社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力，提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)制；建立并有效實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)民主監(jiān)督機(jī)制。 創(chuàng)新與不足 創(chuàng)新： 1.本研究以相關(guān)法規(guī)法令、結(jié)構(gòu)與行為理論、組織設(shè)計(jì)理論、系統(tǒng)論與

14、控制論、物流系統(tǒng)論與供應(yīng)鏈原理和新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)等理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建了新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理體系、服務(wù)模式和五個(gè)運(yùn)行機(jī)制，開(kāi)發(fā)了一系列配套的管理制度，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展提供制度保障。 2.本研究在方案設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)上進(jìn)行了實(shí)施性研究，通過(guò)試點(diǎn)干預(yù)試驗(yàn)，對(duì)方案的科學(xué)性、可行性與可操作性進(jìn)行了驗(yàn)證；利用實(shí)證研究方法，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查對(duì)方案實(shí)施的前后效果進(jìn)行了評(píng)估。 3.成果應(yīng)用：本研究開(kāi)發(fā)的一系列管理制度已經(jīng)被衛(wèi)生部婦幼保健

15、與社區(qū)衛(wèi)生司采用，并在全國(guó)29個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系城市中應(yīng)用；試點(diǎn)地區(qū)深圳市寶安區(qū)公明街道關(guān)于機(jī)構(gòu)人員技術(shù)能力提高與相關(guān)制度環(huán)境建設(shè)支持的結(jié)果與方法，已于2007年9月被衛(wèi)生部應(yīng)用到全國(guó)10個(gè)城市13個(gè)試點(diǎn)區(qū)進(jìn)行更大范圍的推廣。本研究已在《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》等雜志上發(fā)表論文8篇。 不足： 由于本研究評(píng)估的時(shí)間，距離干預(yù)試驗(yàn)啟動(dòng)只有半年時(shí)間，一些制度改革的遠(yuǎn)期效果尚未表現(xiàn)出來(lái)；同時(shí)，因?yàn)楸狙芯恐贿x擇了一個(gè)地區(qū)作為改革試點(diǎn)，而