嚴(yán)重下肢缺血外科治療的臨床研究.pdf

1、研究背景：肢體缺血可由多種血管疾病引起，如動(dòng)脈阻塞、動(dòng)靜脈瘺(嚴(yán)重竊血)、動(dòng)脈瘤(壓迫)等，而在眾多引起肢體缺血病種中，動(dòng)脈粥樣硬化性阻塞最常見(jiàn)，也更容易發(fā)生嚴(yán)重肢體缺血，甚至導(dǎo)致肢體功能喪失，通常下肢比上肢多見(jiàn)，因此本文著重對(duì)嚴(yán)重下肢缺血的臨床外科治療進(jìn)行研究。嚴(yán)重下肢缺血(Criticallimbischemia，CLI)是外科臨床一種常見(jiàn)的血管性疾病，定義為威脅整個(gè)或部分下肢的慢性或急性缺血。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(Arte

2、riosclerosisObliterans，ASO)由動(dòng)脈粥樣硬化病變所引起，是一種全身性疾病，在患者下肢的同一動(dòng)脈系統(tǒng)中可存在一個(gè)或多個(gè)節(jié)段的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞。動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥是；脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積，形成粥樣斑塊，從而導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈閉塞后膝部軟組織缺乏足夠的側(cè)支循環(huán)，多數(shù)病人可發(fā)生足部嚴(yán)重的缺血或壞疽。它是慢性下肢缺血的最常見(jiàn)原因，發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅著人民群眾的健康。 盡管血管外科技術(shù)發(fā)展已進(jìn)入

3、了微創(chuàng)時(shí)代，嚴(yán)重下肢動(dòng)脈閉塞外科治療的主要手段依然是動(dòng)脈重建，其中動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)(搭橋術(shù))仍是當(dāng)今手術(shù)方式的主流。但多種因素的影響使動(dòng)脈旁路移植術(shù)效果不太理想，旁路移植手術(shù)失敗在過(guò)去的20年得到廣泛的研究，如血管的修復(fù)、手術(shù)技巧、移植血管的監(jiān)測(cè)是保持血管通暢的重要因素。然而，仍有一小部分病人由于這些因素以外的原因?qū)е乱浦惭苎ㄐ纬?。移植血管血栓形成中早期血栓形?＜30天)病人的結(jié)果不容樂(lè)觀，據(jù)許多報(bào)道首次建立的下肢動(dòng)脈旁路移植血管在

4、手術(shù)后較易早期出現(xiàn)血栓，而二次血管重建術(shù)后早期出現(xiàn)血栓的機(jī)率更高，需要多次重復(fù)手術(shù)。 糖尿病性下肢缺血是指下肢遠(yuǎn)端；糖尿病動(dòng)脈硬化病變所致的缺血，也常常呈多節(jié)段的動(dòng)脈閉塞，病變累及脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的機(jī)率較單純動(dòng)脈硬化大，其發(fā)生周?chē)芗膊∠鄬?duì)危險(xiǎn)性更高，例如糖尿病足，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢。 因此，本課題針對(duì)嚴(yán)重下肢缺血外科治療的難點(diǎn)進(jìn)行臨床研究，其內(nèi)容可以總結(jié)為以下三個(gè)部分： 第一章下肢多節(jié)段動(dòng)脈閉塞癥外

5、科治療的臨床研究 目的：討論下肢多節(jié)段動(dòng)脈閉塞癥外科治療方案的合理性 方法：本課題研究分析了1994年1月至2005年12月研究者共治療的嚴(yán)重下肢缺血患者71例，76條肢體。男性49例，女性13例。在71例病人中，62例(66條肢體)下肢多節(jié)段動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行了動(dòng)脈重建手術(shù)，手術(shù)方式為單純近段動(dòng)脈旁路移植手術(shù)和同期近、遠(yuǎn)段動(dòng)脈聯(lián)合旁路移植手術(shù)。將62例(66條肢體)患者按動(dòng)脈重建手術(shù)方式分為兩組：Ⅰ組-單純近段動(dòng)脈旁路移

6、植手術(shù)組(32例35條肢體)和Ⅱ組-同期近、遠(yuǎn)段動(dòng)脈聯(lián)合旁路移植手術(shù)組(30例31條肢體)，對(duì)兩組進(jìn)行對(duì)比研究。全部患者術(shù)前均經(jīng)包括腹主動(dòng)脈在內(nèi)的雙下肢DSA動(dòng)脈造影，超聲多普勒血流儀檢查，以及踝/臂指數(shù)(ankle-brachialindex,ABI)測(cè)定確診為多節(jié)段下肢動(dòng)脈閉塞癥。 結(jié)果：兩組患者年齡36-73歲，分布構(gòu)成無(wú)明顯差異(P＞0.05)。全組病例中，病程最短者4個(gè)月，最長(zhǎng)者6年，兩組間病程無(wú)明顯差異(P＞0.05

7、)。Ⅰ組和Ⅱ組患者靜息痛各占100％。達(dá)到威脅肢體程度的缺血性潰瘍和肢端壞疽Ⅰ組共占28.6(10/35)％；Ⅱ組占54.8％(17/31)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.692，P=0.03)。兩組患者術(shù)前全身各合并癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均經(jīng)彩超檢查，彩超檢查與DSA檢查結(jié)果相符率為90％，其余彩超檢查陽(yáng)性而DSA檢查陰性患者經(jīng)手術(shù)證明為嚴(yán)重狹窄段或閉塞段遠(yuǎn)端有繼發(fā)陳舊性血栓形成。兩組患者的病變動(dòng)脈累

8、及部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.942，P=0.988)。 結(jié)論： 1.下肢多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥多屬嚴(yán)重下肢缺血性疾病，應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)治療，手術(shù)的目的是保存肢體，挽救生命。 2.在挽救肢體的治療，要權(quán)衡全身和局部因素選擇合適的手術(shù)方案及手術(shù)方式治療下肢多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥，無(wú)論是單純近段動(dòng)脈旁路移植手術(shù)還是同期近、遠(yuǎn)段動(dòng)脈聯(lián)合旁路移植手術(shù)都可以獲得顯著療效。 3.隨著麻醉和血管外科技術(shù)的發(fā)展，同時(shí)近、遠(yuǎn)

9、段動(dòng)脈聯(lián)合旁路移植手術(shù)將是治療下肢多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥最優(yōu)的治療方案。 第二章下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并發(fā)癥外科防治的臨床研究 目的：防治下肢動(dòng)脈旁路移植手術(shù)后的并發(fā)癥，預(yù)測(cè)外科治療效果，提高保肢率及降低手術(shù)死亡率。 方法：選擇在1994年1月到2005年12月研究者治療的71例嚴(yán)重下肢缺血患者中，動(dòng)脈閉塞血管旁路移植手術(shù)早期(手術(shù)后＜30天)出現(xiàn)移植血管血栓形成的病人進(jìn)行研究。共24例(24條肢體)。男性16例，女

10、性8例。依據(jù)危險(xiǎn)；素和外科處理的5個(gè)配對(duì)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：(1)移植血管：使用單段的大隱靜脈/其他血管(PTFE或復(fù)合血管)；(2)再次手術(shù)方式：在再次手術(shù)時(shí)建立新的移植血管/血栓切除術(shù)伴有或不伴有血管局部修復(fù)；(3)流出道：良好流出道/流出道差；(4)可矯正性；素：存在外科可以矯正的問(wèn)題/不可以矯正的問(wèn)題；(5)以往的血管旁路移植手術(shù)：以往同側(cè)下肢血管旁路移植手術(shù)史/無(wú)以往同側(cè)下肢血管旁路移植手術(shù)史。 結(jié)果：男性16例，女性

11、6例。患者年齡37-73歲，平均66.3歲，分布構(gòu)成無(wú)明顯差異(p＞0.05)。24例術(shù)后30天內(nèi)早期出現(xiàn)血栓形成病例中，13例(60％)血栓發(fā)生在血管旁路移植術(shù)后8小時(shí)內(nèi)。合并存在的危險(xiǎn)因素包括高血壓(16例)，糖尿病(9例)，癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病(5例)，吸煙史(13例)。手術(shù)指征為缺血性靜息痛(13例)，嚴(yán)重的功能喪失性跛行(2例)，不愈合的潰瘍或壞疽(9例)。所有病人進(jìn)行再次手術(shù)的目的是重建血管通暢。13例病人實(shí)施了血栓切除術(shù)加局

12、部血管修復(fù)術(shù)(靜脈補(bǔ)片、跳躍移植、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù))，2例病人單純行血栓切除術(shù)。其他9例血栓形成的病人實(shí)施了完全移植血管替換術(shù)。30天內(nèi)院內(nèi)死亡率為4.2％(1/24)。術(shù)后并發(fā)癥包括移植血管反復(fù)血栓形成(6例)，截肢(5例)，血腫(2例)，充血性心率衰竭(1例)，切口壞死(1例)，移植物感染(1例)，大隱靜脈切除部位感染(1例)。沒(méi)有達(dá)到血管通暢率病人的平均隨訪結(jié)束點(diǎn)是20個(gè)月，下肢存活率接近再次血管通暢率，12個(gè)月后分別為56.33％

13、和50.0％。 結(jié)論：早期移植血管阻塞爭(zhēng)取再手術(shù)有重要的意義，血管局部修復(fù)方法、是否可矯正問(wèn)題及流出道3個(gè)因素可影響再次手術(shù)的預(yù)后，移植血管完全置換比單純局部血管修復(fù)手術(shù)效果要好得多。 第三章：動(dòng)脈成形結(jié)合血管旁路術(shù)治療糖尿病足的臨床研究 目的：探討糖尿病足外科治療安全、有效的術(shù)式。 方法：研究者對(duì)2000年3月至2005年12月治療的9例(10條肢體)糖尿病下肢動(dòng)脈多節(jié)段閉塞施行髂動(dòng)脈成形(PTA)結(jié)合

14、腹股溝下動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者進(jìn)行研究(男性6例，女性3例4條肢體，年齡42-81歲，平均59歲)，將這些病人作為A組與第一章節(jié)研究中采取同期近、遠(yuǎn)段動(dòng)脈聯(lián)合重建手術(shù)組(Ⅱ組)合并有糖尿病的8例(8條肢體)病人作為B組(男性5例，女性3例，年齡39-78歲，平均54歲)進(jìn)行了對(duì)照分析，兩組病例共17例(18條肢體)。病人均按內(nèi)分泌?？漆t(yī)生會(huì)診意見(jiàn)治療、控制糖尿病病情。 結(jié)果：A組(動(dòng)脈成形結(jié)合血管旁路術(shù))9例患者(10條下肢)，

15、B組(多節(jié)段聯(lián)合旁路術(shù))8例患者(8條下肢)。兩組患者年齡49-81歲，分布構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。病程最短者10個(gè)月，最長(zhǎng)者6年，兩組間病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組和B組患者靜息痛各占100％。缺血性潰瘍和肢端壞疽A組占50％(5/10)；B組占37.5％(3/8)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.352)。兩組患者術(shù)前各合并癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均經(jīng)彩超檢查，其中彩超檢查與D

16、SA檢查結(jié)果相符率為90％。兩組在病變動(dòng)脈累及部位方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.352)。兩組患者術(shù)后早期無(wú)截肢。A組術(shù)前ABI平均值為0.41±0.10，術(shù)后一月為0.83±0.14，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；B組術(shù)前ABI平均值為0.43±0.11，術(shù)后一月為0.80±0.12，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組手術(shù)前、后ABI差值平均為0.42±0.13VS0.41±0.13，兩者相比其差異無(wú)統(tǒng)

17、計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者占40.0％，B組占37.5％，在各種手術(shù)后并發(fā)癥中，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.222，P=0.399)。B組近段旁路移植均用PTFE，所有遠(yuǎn)段移植流出道吻合口，腘部用PTFE做移植材料，膝下用大隱靜脈或PTFE加大隱靜脈拼接。A、B組患者在動(dòng)脈累積通暢率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.090，P=0.956)：1年78.75％vs75.0％；2年65.63％vs75.0％，