腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)置補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用解剖研究.pdf

1、研究背景:腹外疝發(fā)病率最高的是腹股溝疝,占全部腹外疝的90％[1],是緣于腹股溝區(qū)獨特的解剖學(xué)特性,歷代外科解剖學(xué)家在此部位的研究成果,對腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)都帶來巨大的革命。
　　 醫(yī)學(xué)史上最早記載腹股溝疝的是公元前1224～1151年,埃及Ramese V木乃伊患有明確的腹股溝疝,亞歷山大時代已經(jīng)出現(xiàn)疝氣帶,希波克拉底描述了疝和陰囊積液的鑒別診斷。公元200年,Galen提出疝是伴隨著筋膜和肌肉延長的腹膜破裂形成的,1363年G

2、uyde Chauliac第一次描述股疝和腹股溝疝的區(qū)別。文藝復(fù)興期間,解剖學(xué)奠基人Benivieni仔細(xì)記錄臨床數(shù)據(jù),隨訪并尸解了他的病人,記載并描述了各類型的疝,后來有學(xué)者Ambroise提出疝內(nèi)容物還納后應(yīng)縫合腹膜,同時譴責(zé)了游醫(yī)切除睪丸的手術(shù)方法。文藝復(fù)興以后,Pott、Richter、Camper、Scarpa和Morton等提出了疝和腹壁結(jié)構(gòu)的命名,如Gimbernat韌帶、Camper筋膜、cooper韌帶、Hesselb

3、ach三角、Scarpa筋膜、Richter疝等。
　　 基于上述解剖學(xué)知識,1876年美國Greensville Dowell出版了著名的專著《關(guān)于疝根治術(shù)》的論文,1871年Marcy第一次運用了疝外科的三個原則:無菌術(shù)、高位結(jié)扎、縮緊內(nèi)環(huán)。Bassini的手術(shù)創(chuàng)造了疝外科的新時代,通過分析各種失敗的因為,放棄了深部縫合腹股溝管的方法,高位結(jié)扎疝囊,將聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌以及腹橫筋膜縫合至腹股溝韌帶,重建了腹股溝的生理,他進(jìn)行了

4、系列隨訪,其死亡率以及感染率至今還是相當(dāng)?shù)偷摹alsted創(chuàng)立了另一種術(shù)式,不同是將精索移至腹外斜肌的上方。Georg Lotheissen運用Cooper韌帶進(jìn)行了疝修補(bǔ)術(shù)。1956年外科解剖學(xué)家Fruchaund提出了腹股溝疝恥骨肌口和腹橫筋膜隧道的概念。Shouldice等發(fā)展了Bassini術(shù)式,重點是修復(fù)腹橫筋膜,至今為止仍是最有效的疝修補(bǔ)術(shù)。
　　 隨著材料學(xué)、解剖學(xué)、腹腔鏡外科的發(fā)展,20世紀(jì)90年代,疝修補(bǔ)進(jìn)入

5、了無張力以及腹腔鏡外科時代。Lichtenstein首次提出了“無張力修補(bǔ)術(shù)”的概念[2],解剖腹股溝管,將補(bǔ)片植入腹膜外,報道1000例,1～5年隨訪復(fù)發(fā)率為零,之后此術(shù)式廣為流行。1982年,Ger首次報道第一例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),利用Michel夾關(guān)閉疝囊頸[3]。后來Bogojavlensky報道了通過腹膜前內(nèi)置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)[4],1990年Schultz等報道了經(jīng)腹開放腹膜內(nèi)置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)[5],1992年Ferzli等報道了完

6、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)[6],同期Greighton大學(xué)學(xué)者也提出了腹腔鏡腹腔內(nèi)置補(bǔ)片植入術(shù)[7]。
　　 現(xiàn)在腹腔鏡治療成人疝的常用術(shù)式有腹腔鏡途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(totallyextraperitoneal prosthetic,TEP)及腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal onlay mesh,IPO

7、M),雖然效果確切,但前兩者操作復(fù)雜、解剖分離的范圍較大、手術(shù)時間較長,IPOM術(shù)后補(bǔ)片、釘夾與腹腔內(nèi)的腸管直接接觸,是導(dǎo)致術(shù)后腸粘連、腸穿孔及感染膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的主要因為[8]。術(shù)中盲目釘夾,可能損傷髂血管,也可能損傷神經(jīng),導(dǎo)致患者術(shù)后腹股溝感覺遲鈍、麻木、疼痛等不適,甚至發(fā)生神經(jīng)瘤[9,10]。為減少術(shù)中以及術(shù)后的并發(fā)癥,追求更少的創(chuàng)傷,我們提出了運用臍內(nèi)側(cè)襞修補(bǔ)腹股溝疝的方式,并將其改進(jìn)為腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù),并開

8、展了該術(shù)式的動物實驗、解剖以及臨床研究,為腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)置補(bǔ)片術(shù)(total peritoneum intraperitoneal onlay mesh,TPIPOM)提供準(zhǔn)確的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)。本研究為課題的一部分,將著重介紹和該術(shù)式相關(guān)的腹股溝區(qū)、臍內(nèi)側(cè)襞解剖以及臨床應(yīng)用效果。
　　 第一章:腹股溝區(qū)解剖研究
　　 目的:研究腹股溝區(qū)以及內(nèi)環(huán)周邊局部解剖學(xué)特點,為腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TPIPOM)

9、)提供準(zhǔn)確的臨床應(yīng)用解剖。
　　 方法:尸體18具,男11具,女7具,共36側(cè)。解剖腹股溝區(qū)以及內(nèi)環(huán)周邊結(jié)構(gòu),觀察髂腹股溝神經(jīng)(ilioinguinal nerve,IGN)、髂腹下神經(jīng)(iliohypogastric nerve,IHN)在腹股溝區(qū)走向,標(biāo)記兩神經(jīng)穿過腹前外側(cè)壁三層扁肌的位置,用精確度為0.5 mm的鋼尺測量兩神經(jīng)各穿肌點至相應(yīng)骨性標(biāo)志點的距離[11]:穿腹內(nèi)斜肌(至髂前上棘),穿腹外斜肌(距恥骨聯(lián)合上緣),穿

10、腹外斜肌(距恥骨結(jié)節(jié)),以及IGN、IHN之間距離,分別記錄為Lh1、Lh2、Lh3,Lg1、Lg2、Lg3,L4；尋找精索、精索動靜脈、髂外動靜脈、閉孔動靜脈等與相關(guān)骨性標(biāo)志之間關(guān)系。自腹腔內(nèi)側(cè)依次打開腹前外側(cè)壁各層,先去除內(nèi)環(huán)口為中心直徑約10 cm壁層腹膜,解剖精索、輸精管、精索血管(子宮圓韌帶)、髂外血管、腹壁下血管、生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等結(jié)構(gòu),測量其與各骨性標(biāo)志距離,測量死亡三角及疼痛三角夾角角度,應(yīng)用3D圖像處理

11、軟件建立男性內(nèi)環(huán)周邊局部解剖模型。從中下腹部正中線切開腹壁全層,顯露臍內(nèi)側(cè)襞并測量其長度以及寬度,從臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)側(cè)打開腹膜觀察其腹膜外有無重要神經(jīng)、血管。應(yīng)用SPSS13.0軟件統(tǒng)計,計量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述。
　　 結(jié)果:髂腹下神經(jīng)髂前上棘內(nèi)側(cè)(4.09±0.33)cm處穿越腹內(nèi)斜肌,在距恥骨聯(lián)合上緣(5.02±055)cm處穿過腹外斜肌腱膜；髂腹股溝神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)(3.00±0.43)cm處穿過腹內(nèi)斜肌,于恥骨結(jié)節(jié)上

12、方距恥骨聯(lián)合上緣(3.87±0.45)cm處穿過腹外斜肌腱膜。精索、輸精管、精索血管、髂外血管、腹壁血管、生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等,在內(nèi)環(huán)周邊構(gòu)成兩個重要區(qū)域:死亡三角和疼痛三角[12]；死亡三角:輸精管、睪丸動靜脈分別為內(nèi)、外側(cè)邊,此兩者在內(nèi)環(huán)口交叉成夾角,平均(48.8±3.7)°；疼痛三角:在死亡三角外側(cè),睪丸動靜脈和腹股溝韌帶分別為內(nèi)、外側(cè)邊,該區(qū)域深面有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)通過,此夾角角度平均約(21

13、.0±4.0)°。
　　 結(jié)論:量化測量腹股溝區(qū)重要結(jié)構(gòu)以及建立內(nèi)環(huán)周邊局部解剖學(xué)模型對減少TPIPOM術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥可提供重要的參考價值。
　　 第二章:臍內(nèi)側(cè)襞解剖研究
　　 目的:通過對臍內(nèi)側(cè)襞解剖學(xué)研究,為腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)提供準(zhǔn)確的臨床應(yīng)用解剖基礎(chǔ)。
　　 方法:尸體解剖組(A組):沿下腹部腹直肌旁切開皮膚、皮下組織,解剖腹股溝區(qū)各肌層,顯露髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、精索等結(jié)構(gòu)

14、；從內(nèi)環(huán)口將腹膜打開充分游離腹膜,顯露臍內(nèi)側(cè)襞以及內(nèi)環(huán)周邊解剖結(jié)構(gòu),與腹腔鏡下活體解剖對照。腹腔鏡手術(shù)病例分為B組(疝修補(bǔ)組)和C組(非疝修補(bǔ)組),用自制帶有刻度(0.5mm)直徑2mm無菌輸液管經(jīng)Torcark置入腹腔,測量雙側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞氣腹?fàn)顟B(tài)下厚度(Tl、Tr)、寬度(Dl、Dr)；切開B組臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)腹膜并向內(nèi)游離至正中線,向下游離至恥骨聯(lián)合以下,到達(dá)盆側(cè)壁上方,觀察活體臍內(nèi)側(cè)襞周邊腹膜外結(jié)構(gòu)；用SPSS13.0分析,計量資料用兩

15、樣本t檢驗,p<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:尸體標(biāo)本壁層腹膜以及皺襞經(jīng)福爾馬林溶液浸泡均萎縮,臍內(nèi)側(cè)襞下除閉鎖臍動脈外,未發(fā)現(xiàn)明顯的血管以及神經(jīng)通過該區(qū)域；B組均在腹腔鏡下完成:臍內(nèi)側(cè)襞被充分游離后,在臍內(nèi)側(cè)襞、臍正中襞以及恥骨組成的三角區(qū)域內(nèi)未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)以及血管通過,少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)變異的副閉孔血管,游離后沒有明顯活動性出血,游離后均有足夠的面積覆蓋補(bǔ)片。B、C兩組所有活體下臍內(nèi)側(cè)襞都能觀測到,厚度為3.03±0.2

16、9mm,寬度為9.98±1.52mm,雙側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞以及臍外側(cè)襞高度對稱；其中B、C組雙側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞厚度、寬度比較,P均大于0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義；不同年齡段(18-50歲,50歲以上)雙側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞的寬度、厚度比較,P均大于0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)論:臍內(nèi)側(cè)襞在TPIOPM術(shù)中可完全覆蓋補(bǔ)片,該術(shù)式具有安全、可靠、微創(chuàng)等優(yōu)點。
　　 第三章:腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用研究
　　 目的

17、:評估腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的安全性以及優(yōu)越性。
　　 方法:研究組(A組)30例,其中男24例,女6例,平均年齡44.77±13.77歲,行TPIPOM術(shù)；對照組B組30例,其中男28例,女2例,平均年齡49.60±13.94歲,行TEP術(shù)式。評估兩組手術(shù)時間、下床時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、費用以及復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。
　　 結(jié)果:A組均在腹腔鏡下完成:手術(shù)時間29.77±0.87分鐘、術(shù)中出血量3.39±0.

18、23ml、下床時間33.83±0.74小時、住院時間3.16±0.13天、胃腸功能恢復(fù)時間15.23±0.72小時、術(shù)后止痛藥使用例數(shù)2例、費用8358.90±103.31元,術(shù)后無陰囊血清腫；隨訪1年以上,無腹股溝區(qū)慢性疼痛,均未見復(fù)發(fā)。B組均無中轉(zhuǎn):手術(shù)時間53.30.5±1.71分鐘、術(shù)中出血量56.80±1.79ml、下床時間34.37±0.83小時、住院時間3.22±0.17天、胃腸功能恢復(fù)時間15.64±0.65小時、術(shù)后止