經腹直肌外側切口治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)定性損傷的解剖學研究與臨床應用研究.pdf

1、目的:
　　1、本研究以新鮮尸體解剖操作為基礎，擬對該入路顯露過程中重要組織結構的位置關系進行詳細的描述，并對重要神經解剖結構進行精細化測量，探討入路的安全性及探討安全操作空間。
　　2、本研究旨在探討腹直肌外側入路在骶髂關節(jié)周圍損傷及骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折合并神經損傷治療中的短期及中長期臨床療效，為臨床應用提供一定的依據。
　　方法:
　　1、經腹直肌外側入路治療骶髂關節(jié)周圍骨折脫位的解剖學研究
　　選取完整

2、、無畸形的新鮮成人完整尸體標本10例(20側)，對每具完整骨盆標本進行雙側入路逐層解剖，熟悉切口淺表組織（肌纖維的走行及腱膜的移行情況等，了解精索（男）或子宮圓韌帶（女）的走行及淺環(huán)所在位置。依次通過腹膜后間隙顯露至骶髂關節(jié)周圍，觀察顯露過程中腹膜、髂外血管、髂腰肌、閉孔神經等重要組織結構的位置間隙，重點觀察測量L4、L5、S1神經與閉孔神經所在的位置，游標卡尺及卷尺測量神經距離骶髂關節(jié)的直線距離，記錄數據。
　　2、經腹直肌外側

3、入路治療骶髂關節(jié)周圍骨折脫位的臨床研究
　　在解剖學研究基礎上，評估經腹直肌外側入路治療骶髂關節(jié)周圍骨折脫位的臨床效果，選擇36例骶髂關節(jié)周圍損傷患者，病情穩(wěn)定后均采用腹直肌外側入路治療，術后復查骨盆X片及CT掃描重建，根據Matta影像學評估標準評估骨盆后環(huán)復位質量。術后4周、12周、6月、1年隨訪，根據Majeed評價肢體功能恢復情況。
　　3、經腹直肌外側切口治療骨盆后環(huán)損傷合并神經損傷的臨床研究
　　選取12例

4、均為骨盆后環(huán)不穩(wěn)定性骨折合并腰骶叢神經損傷，其中包括陳舊性骨折合并神經損傷6例，制定詳細的術前計劃，經腹直肌外側切口經前路顯露至骶前區(qū)，對腰骶叢神經進行探查松解，術后復查X線及CT評估骶髂關節(jié)周圍骨折復位質量與愈合情況，根據英國醫(yī)學研究會(British research councilBMRC)提出的感覺和功能評價標準評價術后療效。
　　結果:
　　1、基于新鮮尸體解剖操作及測量結果如下:腹直肌外側入路通過改變腹腔內組織位

5、置關系分窗進行操作，其中位于髂腰肌與髂外血管之間的窗口，可清楚顯露骶髂關節(jié)、腰骶干、S1神經根、骶骨翼等結構，適當延長切口，甚至可顯露直至骶骨中線部分。L5神經前支與骶髂關節(jié)在其神經前支出椎間孔處的距離左側為(23.56±4.30)mm，右側為(23.69±3.41)mm，L4神經前支與骶髂關節(jié)在L5神經前支出椎間孔處的距離左側為(17.97±1.58)mm，右側為(17.49±1.49)mm，腰骶干外緣在其形成匯合點平面與骶髂關節(jié)的水

6、平距離左側為(14.34±2.51)mm，右側為(13.81±2.21)mm，平骶岬處腰骶干外緣與骶髂關節(jié)的水平距離左側為(12.19±1.98)mm，右側為(12.22±1.55)mm。，測量各組數據輸入SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理，左右兩側相同參數進行配對t檢驗，發(fā)現各神經組織距離骶髂關節(jié)距離左右側無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　2、臨床研究結果如下:骶髂關節(jié)周圍損傷患者36例均為全麻、平臥位下經腹直肌外側切口入路完

7、成手術，受傷至手術時間10d～33d，平均（16.6±5.1）天;手術切口長度8～10cm，平均（9.6±1.4）cm;手術時間75min～320min，平均（106.47±39.02）min;術中出血140ml～2350ml，平均（586.35±74.20）ml;術后X線片及CT掃描均顯示骨盆前后環(huán)骨折復位良好，無醫(yī)源性神經損傷、下肢血栓形成及臀部肌肉壞死等圍手術期并發(fā)癥發(fā)生。所有均獲得隨訪，隨訪12～36個月，平均18個月;骨折均臨

8、床愈合，骨盆后環(huán)骨折按照Matta指定的影像學評估標準，優(yōu)28例，良6，可2例，優(yōu)良率為94.4％;臨床療效根據Majeed標準評定，優(yōu)26例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為91.7％，隨訪過程中未出現骨折復位丟失、內固定松動等并發(fā)癥。骨盆后環(huán)合并神經損傷患者12例均為全麻、平臥位下經腹直肌外側切口入路完成手術，傷后至手術時間12d～3m;手術切口長度8～10cm，平均（8.5±2.4）cm。術中證實神經有卡壓或牽拉損傷，骶孔前方變形

9、卡壓5例，側方突出骨塊卡壓4例，骨折移位牽拉損傷3例，均無根性撕脫傷或連續(xù)性完全斷裂。12例中有11例順利完成手術，1例術中探查時見因骶1孔骨折骨痂完全長入并骨性愈合，神經根無法進行松解而終止手術;另11例完全直視下神經松解及復位骨折順利，手術時間110min～355min，平均(195.70±37.20)min;術中出血440ml～2760ml，平均(1550±324.50)ml;術后X線片及CT掃描均顯示骶髂關節(jié)周圍骨折復位良好，骨

10、折已基本愈合，無醫(yī)源性神經損傷及其它圍手術期并發(fā)癥。12例均獲得隨訪，隨訪12～30個月，平均24個月;骨折均臨床愈合，愈合時間8～12周;末次隨訪神經功能恢復情況，根據BMRC提出的評定術后療效標準，運動功能較前平均提高2.7各等級（1～4個等級），感覺功能較前平均提高3.0個等級(1～4個等級)。其恢復情況，優(yōu)7例，良3例，可1，差1例，優(yōu)良率83.3％。
　　結論:
　　1、經解剖學研究，可證實該入路可用于復位固定骶髂

11、關節(jié)周圍骨折脫位，具有安全的操作空間，且該入路為骶髂關節(jié)復合體損傷引起的神經損傷提供了探查松解的新思路。解剖研究發(fā)現L4、L5神經根前支距離骶骨翼骨面的垂直距離逐漸減小，且L5神經根出椎間孔后，幾乎緊貼骶骨翼骨面行走，但在新鮮尸體解剖過程中發(fā)現新鮮尸體標本組織彈性較好，神經、血管、肌肉等重要組織變形小，雖然L5、L4幾乎緊貼骶骨翼表面走形，但仔細分離周圍軟組織后發(fā)現L4、L5、腰骶干、S1神經根具有較好的彈性，且活動下肢各神經在骶髂關節(jié)

12、處無明顯滑動，故而筆者認為骶髂關節(jié)前神經根下具有足夠的空間放置內固定物，且對神經根影響較小。
　　2、采用腹直肌外側切口，取仰臥位，手術路徑解剖層次清晰，操作簡單，對于合并髖臼骨折患者腹直肌外側和髂腹股溝入路具有同樣可分窗操作的優(yōu)點，但相較髂腹股溝入路，腹直肌外側入路無需解剖股外側皮神經、股神經、股血管、淋巴管束等重要結構，避免繁瑣的操作，腹直肌外側手術路徑依次切斷腹外斜肌、腹橫機、腹內斜肌后鈍性分離腹膜，自腹膜后組織間隙進入，操

13、作簡單，可快速顯露骶髂關節(jié)、骶孔、骶叢神經，對骶髂關節(jié)周圍損傷進行復位固定，合并神經損傷患者，該切口可直視下完成神經的探查松解，對于合并同側髖臼骨折患者，腹直肌外側和Stoppa入路具有同樣前路操作的優(yōu)點，但相較Stoppa入路，腹直肌外側入路顯露范圍更廣，單一切口腹直外側切口可直視下復位高位髖臼骨折和骶髂關節(jié)周圍骨折的同時可完成髖臼前后柱的骨折，且此切口不涉及膀胱區(qū)，有膀胱損傷史者也可使用該切口，仰臥位對對前后環(huán)同時顯露，便于判斷骨折