經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中心腔內(nèi)栓子的研究.pdf

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(toral hip replacement,THR)是治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等多種髖關(guān)節(jié)疾病的重要治療方法。自現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的先驅(qū)--JohnCharnley教授1961年首次施行骨水泥型THR以來,至今已有50余年的歷史。隨著制造技術(shù)的進(jìn)步、生物力學(xué)研究的深入、假體固定方法的改進(jìn)和外科技術(shù)的成熟發(fā)展,目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已是常見的外科手術(shù)之一。多年的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者常出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、

2、肺動(dòng)脈壓增高、心輸出量下降和心律失常甚至心跳驟停等癥狀。因?yàn)槌Ｅc骨水泥的應(yīng)用相關(guān),研究者們將這一系列臨床表現(xiàn)稱之為“骨水泥植入綜合征(bone cement implantationsyndrome,BCIS)”。然而關(guān)于BCIS的機(jī)制目前尚無定論。早期的研究主要集中在骨水泥甲基丙烯酸甲酯單體(methylmethacrylate monomer,MMM)對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響,然而大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明全髖置換術(shù)中血漿骨水泥MMM單體的濃度

3、并不足以引起循環(huán)呼吸系統(tǒng)的改變。之后隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中栓塞病例報(bào)道的增加,研究者們發(fā)現(xiàn)低血壓、低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓等BCIS的癥狀也同樣發(fā)生在非骨水泥型全髖置換術(shù)中,而且栓子對(duì)BCIS的發(fā)生發(fā)展似乎起著更重要的作用。于是近年來國(guó)外學(xué)者們掀起了對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中栓塞事件的研究熱潮。諸多的研究結(jié)果證明了全髖置換術(shù)中心腔內(nèi)微栓子的普遍性,然而關(guān)于微栓的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)段和程度、組織學(xué)成份及其對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響等結(jié)果差異較大,國(guó)內(nèi)也鮮有這方面

4、的研究報(bào)道。
　　 本研究考慮選擇非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)中采用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)栓子的變化,當(dāng)栓子出現(xiàn)時(shí)同步取右心房血液做組織學(xué)檢查,并全程監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?。試圖通過該研究探索非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中栓子的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、組織學(xué)成份及其對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響,為臨床診療提供依據(jù)。
　　 目的
　　 探索非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中心腔內(nèi)栓子的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)段和程度、組織學(xué)成份及其對(duì)呼吸循環(huán)系

5、統(tǒng)的影響。
　　 病人和方法
　　 1、病人選擇及麻醉方法
　　 選擇20例ASAⅠ-Ⅱ擇期在全麻下行非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者。麻醉誘導(dǎo):丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg、雷米芬太尼1μg/kg靜脈注射,氣管內(nèi)插管成功后行間斷正壓通氣,呼吸頻率為10次/分,潮氣量為8-12ml/kg,ETCO2維持在30～40mmHg。麻醉維持:2-2.5％七氟醚吸入,調(diào)節(jié)七氟烷ET濃度在0.8-1.1

6、MAC之間；雷米芬太尼0.1—3ug/kg/min持續(xù)靜脈輸注。麻醉誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈置管；將多平面TEE成人探頭(Vividi TEE,GE公司,美國(guó))插入食管,調(diào)整探頭的深度與合適的掃描角度,顯示食道中段心臟四腔切面。
　　 2、監(jiān)測(cè)指標(biāo)
　　 (1)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖
　　 術(shù)中用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)觀察手術(shù)開始、磨銼髖臼、植入髖臼

7、假體、股骨銼髓、股骨假體植入和關(guān)節(jié)復(fù)位各時(shí)間段心腔內(nèi)栓子的發(fā)生率和程度。
　　 TEE圖像上栓子的程度的分級(jí):按PiRo、Koesler建立的標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí):0級(jí),無栓子；1級(jí),有少量的微小栓子；2級(jí),有大量的微小栓子陣或有直徑<5mm的塊狀栓子；3級(jí),伴有直徑大于5mm的塊狀栓子。
　　 (2)呼吸循環(huán)指標(biāo)及血?dú)夥治?br>　　 監(jiān)測(cè)手術(shù)開始、磨銼髖臼、植入髖臼假體、銼髓、銼髓5分鐘后、股骨假體植入、關(guān)節(jié)復(fù)位、關(guān)節(jié)復(fù)位

8、5分鐘后和術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、橈動(dòng)脈收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、脈氧飽和度(SpO2)、呼末二氧化碳(ETCO2)的變化；記錄以下各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?手術(shù)開始、人工髖臼置入5分鐘后、股骨假體植入5分鐘后、關(guān)節(jié)復(fù)位5分鐘。
　　 (3)病理學(xué)檢查
　　 采血時(shí)間:在超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管至右心房,當(dāng)TEE觀察到栓子影像時(shí)同步采血10ml行病理學(xué)檢查。
　　 血標(biāo)本的處理:每次采血10ml,各取5

9、m1分別注入非抗凝管和抗凝管中。待非抗凝管中血液凝固后,用10％福爾馬林固定液固定血凝塊(固定時(shí)間為24小時(shí)),然后做快速冰凍切片、蘇丹Ⅲ染色檢測(cè)脂肪滴。抗凝管中的標(biāo)本用10％冰醋酸溶解破壞紅細(xì)胞后離心,取下層沉淀物做HE染色檢測(cè)骨組織及其他成份。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示,不同時(shí)點(diǎn)TEE栓子的程度采用多個(gè)相關(guān)樣本Friedman檢驗(yàn)分析,兩兩間的比較采用兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(2

10、Related Samples Test)。不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP、SpO2、ErCO2、PO2、PCO2等指標(biāo)采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析(repeated measures ANOVA),多重比較采用LSD法(Least Significant Difference)。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果
　　 術(shù)中TEE所有患者心腔內(nèi)均觀察到了不同程度的“陣雪樣”的

11、強(qiáng)回聲微栓影像,栓子從磨銼髖臼開始間斷出現(xiàn)直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)開始、顯露髖關(guān)節(jié)、股骨頸截骨各手術(shù)時(shí)段均未見微栓影像,植入髖臼假體、股骨銼髓、植入股骨假體和關(guān)節(jié)復(fù)位四個(gè)時(shí)間段內(nèi)TEE栓子分級(jí)與磨銼髖臼時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。20例患者中,各手術(shù)步驟栓子的發(fā)生率分別為:磨銼髖臼35％、置入髖臼假體95％、股骨銼髓95％、股骨假體植入70％、關(guān)節(jié)復(fù)位90％。植入髖臼假體、股骨銼髓、植入股骨假體和關(guān)節(jié)復(fù)位四個(gè)時(shí)段心腔內(nèi)栓子影像最顯

12、著,分級(jí)多在2級(jí)以上,有6例達(dá)3級(jí),其中1例栓子長(zhǎng)達(dá)5cm在血流中翻滾扭曲如“線蟲”樣,1例栓子大小約1.5×4cm2像棉花團(tuán)般在右心房和右心室之間飛舞,這些栓子在右心房短暫存留后逐漸隨血流消失進(jìn)入肺血管。未觀察到反常性栓子。
　　 組織學(xué)檢查結(jié)果:其中4例在股骨假體植入后的血標(biāo)本中檢測(cè)到脂肪滴,2例在股骨銼髓的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了骨碎粒。
　　 呼吸循環(huán)指標(biāo)方面,手術(shù)開始、磨銼髖臼、置入髖臼假體、股骨銼髓、銼髓5分鐘后、股骨假

13、體植入、關(guān)節(jié)復(fù)位、關(guān)節(jié)復(fù)位5分鐘后和術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2、ETCO2、PCO2、PO2均無明顯變化(P>0.05)。股骨假體植入、關(guān)節(jié)復(fù)位、關(guān)節(jié)復(fù)位5分鐘后和術(shù)畢4個(gè)時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP較手術(shù)開始顯著下降(P<0.01),以關(guān)節(jié)復(fù)位5分鐘后SBP、DBP下降幅度最大。大部分病人能耐受SBP、DBP的變化,有4例患者在關(guān)節(jié)復(fù)位5分鐘后SBP下降超過30％,持續(xù)超過5分鐘,需予去氧腎上腺素(0.2mg)干預(yù)。
　　 結(jié)論