供方支付方式改革對核心利益相關主體行為影響的研究.pdf

1、醫(yī)療費用過高或上漲過快是當今世界的普遍現(xiàn)象,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已成為世界話題和難題。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度的全面實施,一方面有效緩解了城鄉(xiāng)居民“因病致貧,因病返貧”的問題,人民群眾被壓抑的醫(yī)療需求得到進一步釋放;另一方面醫(yī)療服務供方(醫(yī)院、醫(yī)師等)獲利的空間也得到進一步拓展。但傳統(tǒng)上按項目付費的支付方式促使醫(yī)療服務供方只注重醫(yī)療服務的量和強度,一定程度上抵消了參保城鄉(xiāng)居民的受益。國際經(jīng)驗充分證明:按項目付費是導致醫(yī)療費用上漲過快的主

2、要原因之一。因此,加快推進基本醫(yī)療保障制度建設的主要任務之一是改變我國目前按項目付費作為主要付費方式的局面。
　　醫(yī)療服務供方和參保人員作為支付方式改革的核心利益相關者,醫(yī)生的治療決策會直接影響到兩個醫(yī)療資源使用效率的問題:數(shù)量與品質(zhì),然后再進一步影響到整個醫(yī)療體系的費用與療效。而參保人員作為醫(yī)保制度的接受者和直接受益者,對這個制度的反應非常重要,直接影響這一制度的持久穩(wěn)定發(fā)展。各種支付方式的利弊是圍繞醫(yī)療服務質(zhì)量和費用兩個核心因

3、素進行分析的,都會對利益相關主體醫(yī)療行為產(chǎn)生一定影響,對費用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量及衛(wèi)生服務過程、效率、公平產(chǎn)生導向或制約作用。醫(yī)生、參保人員行為是整個保健政策的核心課題,也越來越受到廣泛關注。
　　我國供方支付方式改革起步比較晚,還需要繼續(xù)推進和完善。一個具體的付費機制是否能夠在實踐中得到有效執(zhí)行,依賴于利益相關者在費用契約中所確立的經(jīng)濟利益關系是否合理,是否具備能夠保證付費契約順利執(zhí)行的外部環(huán)境。支付方式改革在推進的過程中,

4、也面臨一些困難、問題和隱憂,包括費用上漲、醫(yī)療資源不合理配置、醫(yī)療品質(zhì)堪憂等問題。
　　為了解支付制度改革對醫(yī)患雙方所產(chǎn)生沖擊,以及會采取的應對措施,本研究通過文獻分析法,總結國內(nèi)外支付方式的優(yōu)勢和缺點,整理分析支付方式改革歷程,分析影響醫(yī)患雙方行為主要因素,以及支付方式對行為的影響。在此基礎上,采用深度訪談法和問卷調(diào)查,了解醫(yī)療服務供方在執(zhí)業(yè)過程中,對支付方式改革的認知,受支付方式、醫(yī)患關系的影響有哪些,采取什么應對方式,如何平

5、衡這些影響而提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。對醫(yī)療服務需方—參保患者采用問卷調(diào)查和訪談,了解支付方式改革對其尋求治療行為的影響及感受。
　　論文主要包括六個部分:
　　1.緒論
　　闡述了課題研究的背景,對研究問題進行了凝練,明確了研究目的、研究內(nèi)容與研究方法,介紹了課題的研究思路與線路,即綜合運用文獻分析法、質(zhì)性訪談法、問卷調(diào)查法,對支付方式改革影響供需雙方的行為進行研究。
　　2.供方支付方式改革的文獻探討
　　為控

6、制醫(yī)療價格與費用的不合理上升,世界各國政府都采取了各種措施對醫(yī)療付費機制進行了改革,形成了各種形式的醫(yī)療支付制度。不同支付制度有其優(yōu)缺點,各國的支付制度都面臨不同的問題、挑戰(zhàn)和壓力。通過對支付方式的總結分析,以及對我國支付改革模式的綜合比較,找出我國目前支付方式改革過程中存在的問題。在學習其他國家經(jīng)驗時,如何能取長補短,并根據(jù)我國制度的特性,摸索出能解決我國本身問題的對策,才是支付方式改革最重要的課題。
　　3.供方支付方式改革對

7、核心利益相關者行為的影響
　　行為作為衛(wèi)生系統(tǒng)的五個控制因素之一,受籌資、支付、組織、規(guī)制的影響和約束,又反過來影響對衛(wèi)生部門組織的反應,所以行為是醫(yī)療保健政策研究的核心。本章通過文獻分析比較了醫(yī)患行為的主要影響因素,了解支付方式改革后醫(yī)患行為改變的方式,從宏觀和微觀方面探討了制度環(huán)境對供需雙方的沖擊以及所造成的行為改變,為實證研究分析奠定理論基礎。
　　4.供方支付方式改革對醫(yī)生行為影響的實證研究
　　本章通過對重慶

8、市不同轄區(qū)支付方式改革試點單位臨床醫(yī)生進行深度訪談和問卷調(diào)查,以衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹來進行歸因分析,了解支付方式改革對供方行為的影響,找出支付方式改革中存在的問題,通過籌資、支付、組織、規(guī)制之間的關聯(lián),提出深化支付方式改革的政策建議,完善支付制度改革的設計。發(fā)現(xiàn):1.從醫(yī)保制度面來看,支付制度改革在不可能取消的情形下,醫(yī)生可能被動接受或消極抵觸,但現(xiàn)階段接受程度不高。面對控費的壓力,醫(yī)生的態(tài)度和行為都會發(fā)生改變,如選擇病人,把單病種變成非病種

9、,所以應該從整個制度結構面來修正,比如調(diào)整支付標準,調(diào)整醫(yī)生合理的診療費。2.從組織、規(guī)制層面看,支付方式改革一定程度上規(guī)范了醫(yī)生行為,減少了非必要治療,醫(yī)療品質(zhì)有一定程度上升,但原因主要是由于病種臨床路徑管理,所以對于醫(yī)療品質(zhì)方面的監(jiān)測要有更合理的指標體系。而以臨床路徑來管理,一定程度上限制了醫(yī)生的專業(yè)自主性,若實行彈性管理,對于醫(yī)生控制醫(yī)療支出和兼顧醫(yī)療品質(zhì)有利。3.從醫(yī)患關系上看,支付方式改革一定程度上促進了醫(yī)患交流,由于控費壓力

10、,醫(yī)生成本意識和安全意識增強,加強疾病預防知識宣傳和用藥主動溝通。
　　5.供方支付方式改革對患者行為影響的實證研究
　　采用方便抽樣和立意抽樣,通過問卷調(diào)查和深度訪談,對重慶市不同轄區(qū)實施按病種支付改革試點的醫(yī)院限價病種科室的住院患者進行調(diào)查。從問卷和訪談結果來看,從制度層面上,參保居民對供方支付方式改革并不十分了解,一定程度會影響醫(yī)療服務的可及性,但民眾對改革是支持的,態(tài)度是積極的。從組織和規(guī)制層面看,規(guī)范醫(yī)生行為,提高

11、醫(yī)療品質(zhì)會比支付制度本身更能增加患者的就醫(yī)率,另外醫(yī)生要加強與患者的溝通,特別是用藥方面的。
　　6.政策建議和思考
　　本章圍繞衛(wèi)生系統(tǒng)的五個控制因素,從支付、組織、規(guī)制、行為、籌資五個方面提出建議,支付上要醫(yī)患雙方共同承擔財務風險,支付標準要考慮醫(yī)療服務過程成本,醫(yī)生報酬有提升的空間,科學制定支付水平。從組織和規(guī)制方面,要構建穩(wěn)定的政策規(guī)劃,健全薪酬激勵機制,完善非經(jīng)濟激勵的保障制度。完善改革過程的監(jiān)管制度,建立半官方質(zhì)