老年肺炎相關(guān)性膿毒癥中醫(yī)證候?qū)W研究及中醫(yī)藥療效觀察.pdf

1、根據(jù)目前世界各國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道，膿毒癥是危重癥領(lǐng)域高發(fā)病率，高死亡率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的病癥之一。通過(guò)文獻(xiàn)分析認(rèn)為膿毒癥其主要年齡層在老年且感染灶以肺部感染常見(jiàn)，老年肺炎相關(guān)性膿毒癥是危重癥人群罹患的主要病癥之一。2011年導(dǎo)師組以重癥肺炎為研究對(duì)象，提出了肺炎相關(guān)性膿毒癥病名，得到學(xué)界認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)方面，建立了肺炎相關(guān)性膿毒癥中醫(yī)癥候數(shù)據(jù)庫(kù)，總結(jié)了常見(jiàn)癥狀、證型。后續(xù)研究分析了入院第1、3、7天證型規(guī)律，在膿毒癥中醫(yī)證候?qū)W研究中取得了進(jìn)步，有積極意

2、義。對(duì)比既往膿毒癥證候?qū)W研究及膿毒癥相關(guān)中醫(yī)診療指導(dǎo)性文件（2007年膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明（草案）（以下簡(jiǎn)稱“2007年草案”）中的衛(wèi)氣營(yíng)血辨汪體系和2011年發(fā)布的《中西醫(yī)結(jié)合膿毒癥指南》（以下簡(jiǎn)稱“2011年指南”）），得出老年肺炎相關(guān)性膿毒癥較之一般膿毒癥在病機(jī)、證素、證型上有其特殊性，需要深入研究。前期通過(guò)對(duì)老年常見(jiàn)急危重癥核心病機(jī)文獻(xiàn)分析，結(jié)合國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授“痰瘀學(xué)說(shuō)”學(xué)術(shù)思想、“周仲瑛教授從痰瘀

3、辨治肺系難治病經(jīng)驗(yàn)研究”，認(rèn)為氣虛血瘀痰阻是老年常見(jiàn)急危重癥的核心病機(jī)，老年肺炎相關(guān)性膿毒癥可能是該病機(jī)的典型病癥之一，這與上述兩個(gè)指導(dǎo)性文件的病機(jī)及證型闡述存在差異。老年肺炎相關(guān)性膿毒癥的病機(jī)、證型研究尚未深入開(kāi)展。本研究分為兩個(gè)部分：
　　第一部分：老年肺炎相關(guān)性膿毒癥中西醫(yī)臨床特點(diǎn)研究。
　　目的：探討老年肺炎相關(guān)性膿毒癥西醫(yī)學(xué)臨床特點(diǎn)及其中醫(yī)證候、證素、病機(jī)、證型特點(diǎn)，并總結(jié)其中醫(yī)藥用藥規(guī)律加以佐證。
　　方法

4、：采用文獻(xiàn)研究、臨床回顧性及前瞻性研究，所有病例來(lái)自廣東省中醫(yī)院收治的病病例，符合老年肺炎相關(guān)性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。人口社會(huì)學(xué)特征:年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病、改良早期危險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分（MEWS評(píng)分）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）、全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分（SIRS評(píng)分）、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS評(píng)分）、臟器功能障礙數(shù)、病情嚴(yán)重程度、住院5d療效及住院期間結(jié)局。中醫(yī)學(xué)方面，收集中醫(yī)四診資料（包括血瘀理化指標(biāo)）、原

5、始辨證分型、中醫(yī)藥方劑、中成藥。運(yùn)用PASW Statistics18.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性分析，推斷性分析和多元分析等。
　　結(jié)果：⑴共納入303例老年肺炎相關(guān)性膿毒癥病患，男女比例約1.4∶1，70～89歲是主要患者年齡層，占75.25％。各年齡分層男女病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。合并慢性基礎(chǔ)疾病方面，心肺腦系病癥常見(jiàn)。⑵病情越嚴(yán)重者M(jìn)EWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、SIRS評(píng)分、CPIS評(píng)分越高，組

6、間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明各評(píng)分越高，臟器衰竭數(shù)目越多，病情越重。在單項(xiàng)指標(biāo)方面，氧合指數(shù)、呼吸次數(shù)和WBC計(jì)數(shù)也有相同結(jié)論。這為臨床病情預(yù)測(cè)及療效評(píng)價(jià)提供了參考指標(biāo)。⑶共收集中醫(yī)癥狀106個(gè)，共4836例次，均數(shù)為(15.96±3.77)個(gè)。⑷咳嗽、咳痰、氣喘、神疲懶言、痰液粘稠、發(fā)熱、氣短乏力、納差、痰量多、痰色黃依次為老年肺炎相關(guān)性膿毒癥臨證的常見(jiàn)癥狀。舌暗、苔粘膩、苔黃、脈數(shù)、脈滑、舌淡、脈細(xì)、脈弦依次為常見(jiàn)舌脈。

7、另有血瘀理化亦常見(jiàn)。⑸證素辨證在病位證素方面，病位排序?yàn)榉?、腎、脾、心（神竅）居前四位，分別占94.72％、79.21％、51.16％和21.78％。病性證素排序?yàn)樘底C、血瘀證、氣虛證、火熱證和陰虛證，居前五位，分別為92.08％、79.21％、77.23％、69.79％和65.68％。⑹證型分析常見(jiàn)證型為氣虛痰熱瘀阻證95（占31.35％），痰熱瘀阻、氣陰兩傷證95（占31.35％），痰熱瘀阻、氣損傷陽(yáng)證58（占19.14％），氣虛血

8、瘀，痰熱閉竅證54（占17.82％）。氣虛痰熱瘀阻證是基本證型，常兼見(jiàn)陰虛證、陽(yáng)虛證、痰濁閉竅證，新辨證體系能夠覆蓋原93.73％病例。⑺中醫(yī)藥湯劑共265例病患使用了中藥湯劑，共計(jì)157味中藥，平均(11.13±2.48)味。甘草、茯苓、法半夏、桔梗、陳皮、苦杏仁、桃仁、黃芩、葦莖、白術(shù)、浙貝母、薏米、冬瓜仁、麻黃、枳殼、黨參、紫蘇子、麥冬、黃芪、厚樸、枳實(shí)、竹茹、太子參、干姜、柴胡、桑白皮、瓜蔞皮、桂枝、石菖蒲，使用頻率在10％以上

9、，其治法取意健脾祛濕，清熱化痰，活血化瘀。⑻從方證對(duì)應(yīng)角度得出老年肺炎相關(guān)性膿毒癥的基本治法為益氣健脾、清熱化痰和活血化瘀，兼見(jiàn)養(yǎng)陰生津、益氣溫陽(yáng)和化痰開(kāi)竅之法。從藥物搭配規(guī)律探討，常用藥味配伍主要從清熱化痰，祛瘀排膿，健脾益氣，養(yǎng)陰生津，活血化瘀，益氣溫陽(yáng)六個(gè)方面治療。⑼中成藥使用共使用中藥注射劑182例次，活血通絡(luò)類(47.25％)、益氣類中成藥(41.21％)、清熱解毒類(38.46％)和化痰類(18.68％)居前四位。
　

10、　結(jié)論：①?gòu)暮喜⒒A(chǔ)疾病為心肺腦三系常見(jiàn)疾病上推測(cè)，老年肺炎相關(guān)性膿毒癥病患的核心病機(jī)是氣虛血瘀痰阻。②老年肺炎相關(guān)性膿毒癥病患氧合指數(shù)越低、臟器衰竭數(shù)目越多，病情越嚴(yán)重。③MEWS、APACHEⅡ、SIRS、CPIS評(píng)分均能從不同角度反映老年肺炎相關(guān)性膿毒癥的病情嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，病情越重。④老年肺炎相關(guān)性膿毒癥臨證中，以咳嗽、咯痰、氣喘、神疲懶言、痰液粘稠、發(fā)熱、氣短乏力、納差、痰量多、痰色黃、舌暗、苔粘膩、苔黃、脈數(shù)、脈滑、舌淡

11、、脈細(xì)、脈弦、血瘀理化為常見(jiàn)四診信息。⑤老年肺炎相關(guān)性膿毒癥病位在肺，與腎脾心（神竅）密切相關(guān)。氣虛、血瘀、痰熱、陰虛是常見(jiàn)病性要素。比較于2007年草案及2011年指南，明確了老年肺炎相關(guān)性膿毒癥氣虛、痰熱病性證素的特殊地位。⑥老年肺炎相關(guān)性膿毒癥的核心病機(jī)是氣虛血瘀痰阻，基礎(chǔ)證型為氣虛痰熱瘀阻。常見(jiàn)證型為氣虛痰熱瘀阻證，痰熱瘀阻、氣陰兩傷證，痰熱瘀阻、氣損傷陽(yáng)證和氣虛血瘀、痰熱閉竅證。⑦老年肺炎相關(guān)性膿毒癥基本治法為益氣健脾，清熱化

12、痰，活血化瘀，兼用養(yǎng)陰生津，益氣溫陽(yáng)和化痰開(kāi)竅之法。⑧從老年肺炎相關(guān)性膿毒癥的中醫(yī)四診信息、中藥用藥規(guī)律佐證核心病機(jī)是氣虛痰熱瘀阻，也基本支持辨證分型結(jié)論。
　　第二部分：老年肺炎相關(guān)性膿毒癥中醫(yī)藥干預(yù)療效觀察。
　　目的：探討針對(duì)老年肺炎相關(guān)性膿毒癥核心病機(jī)對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)證型氣虛痰熱瘀阻證以清熱化痰，活血化瘀，益氣健脾類中藥湯劑治療的臨床療效觀察，佐證核心病機(jī)及辨證分型，提高療效。
　　方法：病例資料來(lái)自廣東省中醫(yī)院20

13、12年1月～2014年12月收治的病患62例。所有病患符合老年肺炎相關(guān)性膿毒癥氣虛痰熱瘀阻證納入標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)、對(duì)照原則，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各31例。對(duì)照組參考2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南給以常規(guī)治療，治療組在前者基礎(chǔ)上給予以周仲瑛教授經(jīng)驗(yàn)用藥為主的自擬方，療程7天。兩組在入院第1天、第4天、7天收集數(shù)據(jù)資料，主要指標(biāo):包括中醫(yī)學(xué)氣虛證證候積分、血瘀證證候積分、痰熱證證候積分和西醫(yī)學(xué)相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)APACHEⅡ評(píng)分、SIR

14、S評(píng)分、CPIS評(píng)分、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）;次要指標(biāo):白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比積(HCT)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、氧合指數(shù)、人血白蛋白(ALB)、免疫6項(xiàng)及T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用PASW Statistics18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。
　　結(jié)果：⑴經(jīng)過(guò)治療，兩組患者氣虛證、痰熱證、血瘀證證候積分均有好轉(zhuǎn)，治療組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

15、。中醫(yī)臨汪積分改善上，治療組總有效率為83.87％，對(duì)照組總有效率為66.67％，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組APACHEⅡ評(píng)分、SIRS評(píng)分、CPIS評(píng)分、SOFA評(píng)分比較，治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。⑵炎癥指標(biāo)經(jīng)過(guò)治療，治療組PCT較對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在CRP、WBC計(jì)數(shù)、HCT上亦均下降，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。⑶營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)兩組ALB均有所

16、下降，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在治療組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。⑷高凝指標(biāo)治療前兩組FIB均高于正常值，經(jīng)過(guò)治療組下降更明顯，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。⑸氧合指數(shù)兩組氧合指數(shù)均有回升，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在治療組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。⑹免疫指標(biāo)以細(xì)胞免疫與體液免疫指標(biāo)為指標(biāo)，兩組均有部分病患治療前處于免疫低下?tīng)顟B(tài)與免疫正常狀態(tài)，限于樣本例數(shù)偏小