彩色多普勒超聲與實時超聲彈性成像在嬰兒肝炎綜合征和膽道閉鎖診斷及鑒別診斷中的研究.pdf

1、第一部分，彩色多普勒超聲在嬰兒肝炎綜合征和膽道閉鎖診斷及鑒別診斷中的研究
　　背景和目的:嬰兒肝炎綜合征（infantile hepatitis syndrome，IHS）和膽道閉鎖(bili aryatresia,BA)是兩種較常見的嬰兒黃疸性病變。IHS指1周歲以下嬰兒出現(xiàn)黃疸、肝大或肝脾腫大和肝功能異常的一組癥候群。BA是指肝內(nèi)、外膽管的一部分或全部發(fā)生完全閉塞、萎縮或消失，膽汁排泄通道梗阻的一種疾病。分為胚胎型和圍產(chǎn)期型，

2、圍產(chǎn)期型約占90％。以肝外膽管完全性閉鎖最常見，分為三型:Ⅰ型（膽總管閉鎖），Ⅱ型（肝管閉鎖），Ⅲ型（肝門部閉鎖）。BA在亞洲人群中的發(fā)病率約為1/8000，我國發(fā)病數(shù)居世界之首。由于BA患兒膽道完全梗阻，膽汁淤積，肝細(xì)胞變性、纖維化，日齡超過3個月，肝臟病變不可逆轉(zhuǎn)，最終不可避免的發(fā)展成為肝硬化、肝功能衰竭。如不及時治療，常在2歲以前死亡。因此，需早期手術(shù)治療。手術(shù)方法包括Kasai肝一門腸吻合術(shù)和肝移植。由于移植肝源問題及移植風(fēng)險和

3、費用增加，兒童肝移植在我國尚不能廣泛開展。Kasai肝一門腸吻合術(shù)通過40多年的進步，使BA患兒術(shù)后遠(yuǎn)期存活率明顯提高，是目前BA的首選治療方法。但手術(shù)時機非常重要，手術(shù)成功率隨日齡增加而降低。日齡大于90d已不宜行Kasai手術(shù)，120d以后手術(shù)尚無長期存活病例，唯一的治療方法是肝臟移植。研究表明Kasai手術(shù)越早，其預(yù)后越好，總體生存率越高。淤膽型IHS是IHS中的特殊病理類型，經(jīng)內(nèi)科治療及膽總管沖洗術(shù)后可恢復(fù)正常。除此以外的IHS

4、的治療原則為內(nèi)科保守治療。由于IHS尤其是淤膽型IHS與BA臨床表現(xiàn)、生化檢查具有較大的交叉性，而治療原截然不同，二者的鑒別診斷一直是臨床工作的重點、難點和研究的熱點。超聲學(xué)檢查是診斷嬰兒黃疸性病變的首選方法，本課題以手術(shù)、病理及臨床治療結(jié)果為對照，探討彩色多普勒超聲在IHS和BA診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價值。
　　對象和方法:持續(xù)性黃疸患兒85例，男48例，女37例，日齡4～182天，平均日齡（69.54±36.17）天。其中保守

5、治療40例，膽道沖洗術(shù)17例，Kasai術(shù)16例，膽道探查術(shù)12例，肝組織病理檢查36例。根據(jù)手術(shù)及臨床診斷將其分為IHS組及BA組，IHS組進一步分為黃疸型IHS組和淤膽型IHS組。對照組36例，男22例，女14例，日齡9～120天，平均(62.07±29.26)天，年齡、性別匹配，無心肺及肝膽脾臟疾患、肝功能正常。應(yīng)用日立HIVSIONPreirus彩色多普勒顯像儀，中頻凸陣探頭，頻率3～5MHz，高頻線陣探頭，頻率5～10MHz。

6、所有患兒于治療前空腹4小時，于睡眠狀態(tài)下平臥位行超聲檢查。使用中頻凸陣探頭及高頻線陣探頭聯(lián)合探查:(1)肝臟、脾臟的大小形態(tài)、內(nèi)部回聲;左右肝管、肝外膽管是否可探及，管壁是否光滑及管腔內(nèi)透聲情況;空腹膽囊大小形態(tài)，并于餐后0.5小時、1小時、1.5小時、2小時、2.5小時動態(tài)觀察膽囊收縮情況(或至膽囊收縮率＞50％)，分別記錄最大長徑和前后徑，計算膽囊收縮率;觀察肝門部有無三角形纖維斑塊和囊性回聲。(2)測量門靜脈(portalvein

7、,PV)、脾靜脈(splenicvein，SPV)左右徑(A)和前后徑(B)，以前后徑為PV及SPV最大截面直徑(DPV、DSPV);測量肝動脈(hepaticartery,HA)、脾動脈（splenicartery,SPA）前后徑(DHA、DSPA);測量PV、SPV平均流速(VPV、VSPV)、HA最大流速(VHA)、HA阻力指數(shù)(resistanceindex，RIHA)、SPA最大流速(VSPA)、SPA阻力指數(shù)(RISPA);

8、計算PV、SPV血流量參數(shù)(Q)和淤血指數(shù)(congestionindex，CI)，計算HA/PV流速比率(A/P)。對4組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。病理分期依據(jù)2000年9月修訂的病毒性肝炎防治方案中慢性肝炎纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)。使用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。
　　結(jié)果：
　　1.黃疸型IHS組32例，均為保守治療。淤膽型IHS組25例，保守治療8例，膽道沖洗17例，肝組織病理檢查15例。

9、BA組28例，Kasai術(shù)16例，膽道探查12例，肝組織病理檢查21例。BA組患兒中Ⅱ型8例，Ⅲ型20例。
　　2.誤診情況:5例患兒誤診，1例淤膽型IHS誤診為BA，4例Ⅱ型BA誤診為淤膽型IHS。超聲檢查診斷IHS及BA的準(zhǔn)確度為94％。
　　3.膽囊檢查結(jié)果
　　空腹膽囊大小形態(tài):對照組、IHS組及BA組各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);黃疸型IHS組與淤膽型IHS組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。<

10、br>　　餐后膽囊收縮率＞50％時間:對照組0.5～1.5h，平均(0.86±0.38)h;黃疸型IHS組0.5～2.0h，平均(1.11±0.49)h;淤膽型IHS組0.75～2.5h，平均(1.30±0.49)h。對照組與黃疸型IHS組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組與淤膽型IHS組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），黃疸型IHS組與淤膽型IHS組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1例淤膽型IHS組患兒至哺乳后2.5小時

11、膽囊收縮率＞50％。
　　8例Ⅱ型BA患兒膽囊分為3種情況:①2例膽囊體積小，形態(tài)僵硬，壁毛糙。其中1例膽囊收縮率為48％，另一例餐后膽囊大小無變化。②3例空腹膽囊充盈差，形態(tài)尚正常。其中2例膽囊收縮率為100％，1例為40％。③3例膽囊大小形態(tài)尚正常，2例收縮率為40％，1例為57％。
　　20例Ⅲ型BA患兒膽囊分為4種情況:①1例膽囊未探及。②1例膽囊呈纖維條索狀高回聲。③17例膽囊體積小，形態(tài)僵硬，壁厚、毛糙，部分膽囊

12、囊腔呈縫隙狀，部分囊腔閉鎖。其中14例餐后膽囊大小無變化，另外3例膽囊收縮率分別為7％、21％、30％。④1例膽囊大小正常，形態(tài)僵硬，壁毛糙，哺乳后膽囊大小無變化。
　?、蛐团cⅢ型BA患兒在膽囊收縮率≥40％方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。
　　4.左右肝管及肝外膽管情況
　　36例對照組及32例黃疸型IHS組患兒左右肝管及肝外膽管均可顯示(100％);25例淤膽型IHS組患兒左右肝管及肝外膽管可顯示24例(96

13、％)，1例(4％)未探及。28例BA組患兒左右肝管及肝外膽管可顯示4例(14％)，均為Ⅱ型BA，24例(86％)左右肝管及肝外膽管未探及。
　　以左右肝管及肝外膽管是否可顯示診斷IHS和BA的敏感度為98％，特異度為86％，準(zhǔn)確度為94％，陽性預(yù)測值為93％，陰性預(yù)測值為96％。
　　黃疸型IHS組與淤膽型IHS組在左右肝管及肝外膽管是否可見方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);黃疸型IHS組與BA組在左右肝管及肝外膽管是否

14、可見方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);淤膽型IHS組與BA組在左右肝管及肝外膽管是否可見方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);Ⅱ型BA患兒與Ⅲ型BA患兒在左右肝管及肝外膽管是否可顯示方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Ⅱ型BA患兒與淤膽型IHS組患兒在左右肝管及肝外膽管是否可顯示方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。
　　5.肝門部囊性回聲情況
　　IHS組可見2例患兒肝門部囊性回聲，均為淤膽型IHS;BA組可見5例患

15、兒肝門部囊性回聲，均為Ⅲ型BA患兒。
　　黃疸型IHS組與淤膽型IHS組在肝門部囊性回聲是否可見方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);黃疸型IHS組與BA組在肝門部囊性回聲是否可見方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;淤膽型IHS組與BA組在肝門部囊性回聲是否可見方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);Ⅱ型BA與Ⅲ型BA在肝門部囊性回聲是否可見方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　6.肝門部纖維斑塊情況
　　28例

16、BA組患兒超聲檢出肝門部纖維斑塊24例，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型20例;術(shù)中探及26例，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型20例。2例Ⅱ型BA患兒肝門部較小纖維斑塊超聲未能檢出。57例IHS組患兒超聲均未探及肝門部纖維斑塊。
　　Ⅱ型BA與Ⅲ型BA在肝門部纖維斑塊是否存在方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，在肝門部纖維斑塊超聲顯示率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　以肝門部纖維斑塊診斷BA的靈敏度為92％，特異度為100％，準(zhǔn)確度為8

17、6％。
　　7.36例患兒肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果:15例淤膽型IHS患兒S0期4例、S1期6例、S2期5例;21例BA患兒S2期3例、S3期8例、S4期10例。
　　8.血流動力學(xué)情況
　　對照組、黃疸型IHS組、淤膽型IHS組與BA組在DPV、QPV、VHA、DSPV、VSPV、QSPV、CISPV、DSPA和VSPA方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　BA組較對照組及黃疸型IHS組、淤膽型IHS組VPV

18、減低、CIPV增高、DHA增寬、RIHA增高、A/P增高、RISPA增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，截斷值分別為:0.255m/s、68.384、2.116mm、0.738、3.151、0.704。淤膽型IHS組RIHA較對照組及黃疸型IHS組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　VPV與肝纖維化程度呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.742，P＜0.05)，RIHA與肝纖維化程度呈正相關(guān)(r=0.666，P＜0.05)。CI

19、PV、DHA、A/P、RISPA與肝纖維化程度無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.超聲檢查對IHS及BA患兒有較高的診斷價值，持續(xù)性黃疸患兒膽囊收縮率檢查建議觀察至餐后2.5小時。
　　2.由于病變及超聲圖像特點，Ⅱ型BA易誤診為IHS。Ⅱ型BA患兒膽總管通暢是BA與IHS膽囊收縮率有交叉性的原因。
　　3.淤膽型IHS患兒RIHA高于正常及黃疸型IHS患兒;IHS患兒PV及脾臟血流動力學(xué)無明顯改

20、變。
　　4.DHA、RIHA、VPV、CIPV、A/P及RISPA是鑒別BA與IHS可靠的血流動力學(xué)參數(shù)。
　　第二部分，實時超聲彈性成像與病理檢查對嬰兒肝炎綜合征和膽道閉鎖患兒肝纖維化的對照研究
　　背景和目的:導(dǎo)致嬰兒肝炎綜合征（infantile hepatitis syndrome，IHS）的病毒與膽管上皮細(xì)胞有不同程度的親和力，即病毒不僅侵犯肝細(xì)胞，還侵犯了膽管上皮細(xì)胞，但以肝細(xì)胞病變?yōu)橹?。因此，IHS患兒

21、肝組織病理變化與病毒性肝炎不完全相同。主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性、壞死為主，同時有不同程度的肝間質(zhì)及匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生，可伴有小膽管輕度增生。即IHS患兒根據(jù)病變程度的不同，存在不同程度的肝纖維化情況。膽道閉鎖(biliary atresia，BA)患兒以膽道系統(tǒng)梗阻為病理基礎(chǔ)，在病程早期，肝細(xì)胞和小膽管腔內(nèi)膽汁淤積、匯管區(qū)水腫、膽管增生。晚期膽管管腔狹窄、閉鎖，匯管區(qū)及周圍出現(xiàn)纖維化，肝小葉破壞、假小葉及再生結(jié)節(jié)形成

22、，最終進展成為膽汁性肝硬化。肝纖維化的病理機制為:肝內(nèi)巨噬細(xì)胞能被極其微量的細(xì)菌毒素和脂多糖激活而產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子進一步激活肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，沉積于匯管區(qū)導(dǎo)致肝纖維化的形成。在多種因素的影響下，BA患兒肝纖維化進展速度快，明顯超過成人和其他嬰幼兒肝膽疾病，最終需要肝移植才能長期生存。因此肝纖維化程度的判定不僅有助于IHS與BA的鑒別診斷，對于BA患兒肝臟病變程度的評價、手術(shù)時機的把握、術(shù)后療效的評估都有重要意義。

23、近幾年來發(fā)展起來的超聲彈性成像技術(shù)是超聲診斷新技術(shù)，其成像原理為:軟硬度不同的人體組織受壓時變形不同，根據(jù)變形前后位移量的改變形成的超聲反射信號進行彩色編碼，產(chǎn)生彈性圖像。由于組織的病理結(jié)構(gòu)與其軟硬程度密切相關(guān)，因此可以從彈性圖像上大致判斷組織的病理改變情況。超聲彈性成像技術(shù)具有無痛、無創(chuàng)、快速、方便、經(jīng)濟、可重復(fù)操作等優(yōu)點。對乳腺、甲狀腺等淺表器官病變的診斷同趨成熟，在成人肝臟病變方面也有一定的研究。對成人肝纖維化的有無及纖維化程度的

24、判斷日益受到重視。本課題以手術(shù)、病理及臨床治療結(jié)果為對照，探討實時超聲彈性成像(real-timeultrasound elastography,RTE)在IHS和BA中的應(yīng)用價值。研究目的為①為嬰兒RTE檢查選擇合適的超聲切面。②RTE對IHS和BA患兒肝臟纖維化有無定性價值。③RTE對IHS和BA患兒肝臟纖維化程度的判定有無價值。
　　對象和方法:選擇年齡、性別匹配，無心肺及肝膽脾臟疾患、肝功能正常的嬰兒20例作為對照組，男1

25、2例，女8例，日齡13～166天，平均(66.25±21.37)天。持續(xù)性黃疸患兒85例，男48例，女37例，日齡4～182天，平均日齡(69.54±36.17)天。其中保守治療40例，膽道沖洗術(shù)17例，Kasai術(shù)16例，膽道探查術(shù)12例，肝組織病理檢查36例。根據(jù)手術(shù)及臨床診斷將其分為IHS組及BA組，IHS組進一步分為黃疸型IHS組和淤膽型IHS組。選取行肝組織病理檢查患兒的資料進行研究。
　　應(yīng)用日立HIVSIONPrei

26、rus彩色多普勒顯像儀，使用高頻線陣探頭，頻率5～10MHz。所有患兒空腹4小時，于睡眠狀態(tài)下平臥位行超聲檢查。20例對照組每位患兒取右肋間肝右葉斜切面、劍下肝左葉橫切面、劍下肝左葉縱切面三個切面的RTE圖像，觀察每個切面能否取圖成功并記錄。根據(jù)對照組取圖情況，選擇適合切面對對85例持續(xù)性黃疸患兒進行RTE檢查。探測深度約20mm，取邊長為15mm的正方形為感興趣區(qū)(regionofinterest，ROI)，距肝表面約10mm，ROI

27、范圍約225mm2，選擇無肝臟大血管通過切面。檢查時，探頭略朝向心臟方向，在屏幕下方出現(xiàn)一條隨心臟規(guī)律收縮、舒張運動和平穩(wěn)呼吸壓迫肝臟形成的曲線，波形穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，選取波谷截點圖像儲存。每位患兒于同一切面實時選取3幅RTE圖像進行儲存記錄，采用雙盲法由2位超聲專業(yè)醫(yī)師對每幅圖像進行彈性評分，將評分結(jié)果綜合分析后記為最終結(jié)果。RTE檢查根據(jù)ROI內(nèi)顏色顯示不同，分為0～4分。使用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計

28、學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。
　　結(jié)果：
　　1.20例對照組右肋間肝右葉斜切面面、劍下肝左葉橫切面、劍下肝左葉縱切面取圖成功例數(shù)分別為2、5、18，取圖不成功例數(shù)分別為18、15、2。三個切面在取圖能否成功方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，組間兩兩比較右肋間肝右葉斜切面與劍下肝左葉橫切面之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，劍下肝左葉縱切面與右肋間肝右葉斜切面之間及劍下肝左葉縱切面與劍下肝左葉橫切面之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01

29、）。
　　2.對照組18例RTE評分情況:0分14例，1分3例，2分1例。
　　3.15例淤膽型IHS組患兒與21例BA組患兒于術(shù)中取肝組織行病理學(xué)檢查，RTE評分與肝纖維化病理分期具有較高的相關(guān)性（r＝0.968，P＜0.01）。
　　4.RTE評分與肝組織病理檢查對淤膽型IHS組與BA組患兒肝纖維化的診斷無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
　　5.RTE診斷肝纖維化的靈敏度為97％，特異度為77％，準(zhǔn)確度為88％

30、，陽性預(yù)測值為86％，陰性預(yù)測值為94％。
　　6.對照組、淤膽型IHS組與BA組患兒RET評分與肝纖維化病理分期分析:無肝纖維化患兒彈性評分為:0.27±0.55，肝纖維化患兒彈性評分為:2.61±1.05。兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，95％CI:-2.5842～-2.0961).）。
　　7.淤膽型IHS組RTE評分為1.20±0.94，BA組患兒RTE評分為3.05±0.92，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.