放置喉罩保留自主呼吸靜脈麻醉在胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的應(yīng)用：一項隨機(jī)平行對照臨床試驗.pdf

1、目的：肺大泡在臨床多見，多數(shù)患者需手術(shù)切除。目前，絕大多數(shù)的肺大泡手術(shù)可在胸腔鏡下完成。肺大泡切除術(shù)在麻醉氣道控制時多選擇雙腔支氣管插管并雙肺隔離后行單肺通氣。雙腔管單肺通氣應(yīng)用于此類手術(shù)有雙肺隔離等優(yōu)點，但雙腔管也存在刺激強(qiáng)、定位困難、喉部損傷等不足之處，單肺通氣可能造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，骨骼肌松弛藥的使用使患者肌力恢復(fù)慢，影響患者術(shù)后快速康復(fù)。目前，微創(chuàng)、肺保護(hù)及快速康復(fù)是胸科手術(shù)發(fā)展的趨勢。喉罩作為一種新式的氣道工具，其具有的“

2、微創(chuàng)麻醉”的特點，得到多數(shù)麻醉醫(yī)生的認(rèn)可。胸科手術(shù)中，喉罩代替雙腔管的安全性、可行性及術(shù)后康復(fù)差異的研究較少。本試驗擬觀察與傳統(tǒng)雙腔管相比，放置喉罩后保留自主呼吸是否在控制氣道時更有優(yōu)越性，是否能在保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時保證患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，以及是否有利于患者術(shù)后早期快速康復(fù)。期望通過本試驗，為接受該類手術(shù)的患者提供一個微創(chuàng)、安全的氣道管理方式，便于患者快速康復(fù)。
　　方法：本試驗為隨機(jī)平行對照臨床試驗，共收集符合本試驗入組

3、標(biāo)準(zhǔn)的肺大泡患者60例，隨機(jī)分為2組，即：喉罩自主呼吸組（A組）、雙腔管單肺通氣組(B組)。入室后，常規(guī)監(jiān)測，外周靜脈通道右美托咪定1μg/kg/h泵注15分鐘、靜注阿托品0.01mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：A、B組舒芬太尼0.2μg/kg、異丙酚靶控輸注血漿濃度2-3.5μg/ml，B組順式阿曲庫銨0.2mg/kg。A組放置喉罩后接麻醉機(jī)，保留患者自主呼吸;B組插入雙腔管后單肺通氣。麻醉維持：A、B組異丙酚靶控輸注血漿濃度2-4μg/ml、

4、瑞芬太尼靶控輸注血漿濃度4-6ng/ml、右美托咪定0.5μg/kg/h。術(shù)中予以切口局部麻醉、胸膜表面麻醉、胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯。術(shù)畢，B組給予新斯的明(0.02mg/kg)逆轉(zhuǎn)肌松藥?；颊咛K醒后送入PACU觀察。觀察指標(biāo)有：放置喉罩或插入雙腔支氣管導(dǎo)管一次成功率，完全安全控制氣道所用的時間;患者術(shù)中的生命體征和血氣分析結(jié)果;麻醉滿意度和手術(shù)滿意度的分級;患者手術(shù)結(jié)束到符合拔喉罩（管）指征的時間;患者復(fù)蘇室復(fù)蘇時間;患者握力;患者術(shù)后4小

5、時即能拔除胸管的比例;患者術(shù)后達(dá)到下地行走標(biāo)準(zhǔn)所需的時間;患者術(shù)后48小時內(nèi)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵嗎啡的使用劑量;患者術(shù)后至出院期間的住院天數(shù)。
　　結(jié)果：兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）;A組控制氣道一次成功率高于B組（P＜0.05），且A組控制氣道所用的時間短于B組(P＜0.001);A組和B組患者在手術(shù)過程中重要時間點(T1：麻醉誘導(dǎo)前、T2：放置氣道工具時、T3：打開胸腔后20分鐘、T4：關(guān)閉胸腔后、T5

6、：拔除氣道工具后）的生命體征均能保持平穩(wěn)且大致在正常范圍，兩組心率隨時間變化有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.001)，兩組收縮壓隨時間變化有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），兩組舒張壓隨時間變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組氧飽和度隨時間變化無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，B組患者的心率、收縮壓在插管時明顯高于麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值;A組和B組患者在手術(shù)過程中重要時間點（T1'：麻醉誘導(dǎo)后、T2'：打開胸腔后10分鐘、T3'：打開胸腔后20分鐘、T4'

7、：關(guān)閉胸腔后、T5'：拔除氣道工具后）的血氣分析結(jié)果均能保持在大致正常水平，兩組間氧分壓比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組間二氧化碳分壓比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），兩組間PH值比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），A組患者重要時間點血液內(nèi)二氧化碳分壓值高于B組患者、PH值低于B組患者;兩組患者在整個手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生的麻醉滿意度及手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)滿意度無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);A組患者從手術(shù)結(jié)束到拔除喉罩（管）所用的時間及

8、在麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇的時間均明顯短于B組患者（P＜0.001）;兩組握力隨時間變化有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.001)，兩組患者術(shù)后握力較術(shù)前均有下降，但B組較術(shù)前降低更明顯;A組患者術(shù)后4小時即能拔除胸管的比例高于B組患者（P＜0.001）;A組患者術(shù)后達(dá)到下地行走標(biāo)準(zhǔn)所經(jīng)歷的時間短于B組患者（P＜0.001）;A組和B組患者術(shù)后48小時嗎啡的使用劑量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），但臨床意義不大;A組患者手術(shù)后至出院所經(jīng)歷的住院時間短于B

9、組患者（P＜0.001）。
　　結(jié)論：在本試驗條件下：1、胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中放置喉罩保留自主呼吸與傳統(tǒng)雙腔支氣管插管單肺通氣相比，能提高安全控制氣道的成功率、可節(jié)省控制氣道的時間、減少控制氣道時因強(qiáng)刺激引發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。2、胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中放置喉罩保留自主呼吸與傳統(tǒng)雙腔支氣管插管單肺通氣均能使術(shù)野暴露滿意，術(shù)中均能維持患者心肺功能的穩(wěn)定，安全可行。3、胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中放置喉罩保留自主呼吸與傳統(tǒng)雙腔支氣管插管單肺通氣相