胸腔巨大腫瘤手術(shù)預(yù)后分析及三維重建影像技術(shù)臨床應(yīng)用研究.pdf

1、國(guó)家癌癥中心發(fā)布的中國(guó)最新癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，除肺癌、食管癌之外的其它胸部腫瘤發(fā)病率為13.2/10萬(wàn)，病死率為6.5/10萬(wàn)，與肺癌、食管癌相比，這些胸部腫瘤在胸外科相對(duì)少見(jiàn)。其中，胸腔巨大腫瘤臨床更為少見(jiàn)，散發(fā)病例居多，多以巨大占位局部壓迫癥狀發(fā)現(xiàn)，如胸悶氣短、咳嗽胸痛、呼吸困難等，其疾病起源、病理類型及預(yù)后轉(zhuǎn)歸錯(cuò)綜復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，缺少大樣本系統(tǒng)研究，缺乏評(píng)價(jià)手術(shù)預(yù)后的有效預(yù)測(cè)因素。臨床上一般將長(zhǎng)徑大于10cm

2、或體積占據(jù)半側(cè)胸腔40％以上的胸腔內(nèi)腫瘤稱為胸腔巨大腫瘤。術(shù)前是否需穿刺活檢明確病理性質(zhì)尚存爭(zhēng)議，手術(shù)切除是主要的治療手段，但手術(shù)切除難度大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)性高。
　　胸腔巨大腫瘤手術(shù)切除難點(diǎn)在于:腫瘤起源及其與鄰近臟器組織粘連、推壓或侵犯的毗鄰關(guān)系難以明確，增加了手術(shù)完全切除的不確定性;術(shù)中暴露困難，一旦損傷術(shù)野深部血管蒂會(huì)招致難以處理的大出血，增加了手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，手術(shù)決策時(shí)需要依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤位

3、置、起源和毗鄰關(guān)系，辨識(shí)腫瘤瘤蒂、血供，判斷手術(shù)完全切除的可行性。但是，常規(guī)增強(qiáng)CT僅能提供軸位橫斷面的連續(xù)圖像，臨床評(píng)估時(shí)要求外科醫(yī)生依靠豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和足夠的空間想象力去構(gòu)想局部區(qū)域的三維解剖關(guān)系，在客觀性和精確性上存在很多不足。而三維重建圖像有利于改進(jìn)傳統(tǒng)臨床評(píng)估模式的主觀性和經(jīng)驗(yàn)性，更加直觀、準(zhǔn)確地指導(dǎo)術(shù)前評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃。
　　多排螺旋CT通過(guò)多排寬體探測(cè)器薄層、快速、大范圍地掃描身體指定區(qū)域，同步獲取大量的軸向CT薄層掃

4、描數(shù)據(jù)信息，利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)將采集數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建和三維重建，建立三維可視化數(shù)字模型。靜脈注入對(duì)比劑后進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描可實(shí)現(xiàn)CT血管造影并獲取動(dòng)態(tài)血管灌注信息。利用圖像后處理技術(shù)譬如多層面重建、三維容積再現(xiàn)、最大密度投影、最小密度投影、表面陰影遮蓋、曲面重建及虛擬內(nèi)鏡技術(shù)可更好地顯示組織間解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。相比較傳統(tǒng)螺旋CT掃描設(shè)備，多排螺旋CT最大的突破和優(yōu)勢(shì)是多排寬體的精密探測(cè)器，使得掃描層厚減少、單次掃描范圍增加，因此掃描時(shí)間縮短

5、、圖像空間及時(shí)間分辨率大大提高，結(jié)合對(duì)比劑動(dòng)態(tài)分布變化及計(jì)算機(jī)圖像后處理技術(shù)，尤其適用于替代冠脈造影進(jìn)行非侵入性冠狀動(dòng)脈血管重建篩查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，可以消除心跳運(yùn)動(dòng)偽影、提高重建圖像質(zhì)量。利用多排螺旋CT高分辨率的橫斷面掃描圖像信息，三維重建影像技術(shù)可以構(gòu)建出多種形式的三維視圖模型，更加清晰、直觀、立體，突破了傳統(tǒng)二維圖像的限制。外科醫(yī)生借助多排螺旋CT圖像和三維視圖模型能夠更加精確地評(píng)估病灶形態(tài)及其毗鄰關(guān)系，可以發(fā)現(xiàn)病變滋養(yǎng)

6、血管的起源及走行，還有望實(shí)現(xiàn)虛擬手術(shù)來(lái)演示手術(shù)操作、優(yōu)化手術(shù)方案。這種技術(shù)和理念在胸外科領(lǐng)域應(yīng)用最為普遍的是肺段切除手術(shù)，尤其是復(fù)雜肺段及非典型肺段切除手術(shù)，用于輔助術(shù)前肺結(jié)節(jié)精確導(dǎo)航定位，識(shí)別肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管走行及變異，模擬手術(shù)流程及切除范圍。其指導(dǎo)意義的核心在于借助更加清晰、立體的三維圖像，最大限度地降低了手術(shù)不確定性。相關(guān)報(bào)道總結(jié)了多排螺旋CT三維重建影像技術(shù)在胸外科領(lǐng)域應(yīng)用的現(xiàn)狀，我們創(chuàng)新性地將其應(yīng)用到胸腔巨大腫瘤的術(shù)前評(píng)

7、估和手術(shù)規(guī)劃之中。
　　研究目的:
　　1、胸腔巨大腫瘤發(fā)病罕見(jiàn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，缺少大樣本系統(tǒng)研究，臨床診治水平和手術(shù)切除經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，手術(shù)切除難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期并發(fā)癥多、處理復(fù)雜?；仡櫺苑治鲂厍痪薮竽[瘤的臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)、手術(shù)資料和病理特征，總結(jié)圍術(shù)期診治經(jīng)驗(yàn)，研究相關(guān)臨床病理資料間的關(guān)系。
　　2、評(píng)價(jià)胸腔巨大腫瘤手術(shù)患者總體預(yù)后，探討預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后的臨床危險(xiǎn)因素。
　　3、胸腔巨大

8、腫瘤主要的治療手段是手術(shù)切除，精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估是保證手術(shù)安全、可行的前提。術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)在于:判斷腫瘤毗鄰關(guān)系及可切除性;辨識(shí)瘤蒂及滋養(yǎng)血管。腫瘤是否外侵以及手術(shù)切除方式也是預(yù)測(cè)手術(shù)轉(zhuǎn)歸的主要臨床因素。多排螺旋CT三維重建圖像可構(gòu)建高分辨率三維視圖模型，在輔助外科領(lǐng)域手術(shù)規(guī)劃方面已有廣泛應(yīng)用。探討其用于指導(dǎo)胸腔巨大腫瘤術(shù)前評(píng)估、手術(shù)規(guī)劃的實(shí)用性和有效性。
　　研究方法:
　　1、選取2011年1月至2016年12月期間在山東大學(xué)

9、附屬省立醫(yī)院東院胸外科接受手術(shù)治療的70例胸腔巨大腫瘤患者作為研究對(duì)象，搜集匯總其臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)、手術(shù)情況、病理特征等臨床資料進(jìn)行回顧性觀察分析。
　　2、回顧性分析2011年1月至2016年12月期間在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院胸外科接受手術(shù)治療的69例胸腔巨大腫瘤患者臨床病理資料，系統(tǒng)隨訪患者總生存期、無(wú)復(fù)發(fā)生存期，通過(guò)生存分析工具來(lái)研究預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后的臨床危險(xiǎn)因素。
　　3、選取2014年1月至2016年12月期間在山

10、東大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院胸外科接受手術(shù)治療的40例胸腔巨大腫瘤患者作為研究對(duì)象，常規(guī)增強(qiáng)CT患者作為對(duì)照組，多排螺旋CT三維重建圖像患者作為觀察組，術(shù)前影像評(píng)估辨識(shí)腫瘤滋養(yǎng)血管并通過(guò)術(shù)中探查驗(yàn)證比較兩組圖像檢出滋養(yǎng)血管的效率，同時(shí)搜集匯總患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥等臨床手術(shù)資料進(jìn)行組間比較。
　　研究結(jié)果:
　　1、70例入組患者平均年齡45歲(15-79歲)，男性37名(52.86％)，女性33名(47

11、.14％)，30-60歲為發(fā)病高峰年齡，約60％的患者在這個(gè)年齡段發(fā)病，吸煙者19人(27.14％)，非吸煙者51人(72.86％)，吸煙程度與發(fā)病無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。24例患者(34.29％)為查體發(fā)現(xiàn)，無(wú)自覺(jué)癥狀，46例患者(65.71％)因癥狀就診，表現(xiàn)出不同程度的胸悶氣短(25例，35.71％)、胸痛(8例，11.43％)、咳嗽咳痰(5例，7.14％)、上腔靜脈綜合征(5例，7.14％)以及乏力(3例，4.29％)，因癥狀就診者明顯多于

12、無(wú)癥狀查體發(fā)現(xiàn)者。30例患者術(shù)前接受穿刺活檢，病理診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果一致者僅12例(40％)。3例患者(4.29％)行姑息切除，32例患者(45.71％)行單純腫瘤根治切除，35例患者(50％)行擴(kuò)大根治切除。術(shù)中出血量100-6000ml，平均900ml。腫瘤體積11cm×8cm×6cm-35cm×30cm×15cm，平均2391cm3，重量900-6000g，平均2600g。
　　2、胸腔巨大腫瘤手術(shù)患者1年、3年和5年的

13、總體生存率分別為93.9％、76.8％和68.2％。單變量分析顯示性別、年齡、手術(shù)切除方式、病灶切除完整性與術(shù)后OS相關(guān)(p值分別為0.027、0.025、＜0.001、0.006)，手術(shù)切除方式、病灶切除完整性與術(shù)后RFS相關(guān)(p值分別為＜0.001、0.015)。多變量分析顯示年齡、手術(shù)切除方式與術(shù)后OS相關(guān)(p值分別為0.035、0.003)，手術(shù)切除方式與術(shù)后RFS相關(guān)(p=0.006)。
　　3、多排螺旋CT三維重建組患

14、者腫瘤合并外侵需行擴(kuò)大切除的比例高于常規(guī)增強(qiáng)CT組(50％vs25％)，姑息切除手術(shù)的比例低于常規(guī)增強(qiáng)CT組(4.17％vs12.5％)，說(shuō)明三維重建圖像有助于更好地篩選出可手術(shù)切除的復(fù)雜胸腔巨大腫瘤患者。多排螺旋CT三維重建組患者術(shù)中出血量低于常規(guī)增強(qiáng)CT組(均值:760mlvs1050ml，p=0.039)，但是手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥、圍術(shù)期死亡方面的比較并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。多排螺旋CT三維重建圖像的滋養(yǎng)血管檢出率高于常規(guī)增強(qiáng)CT(73.

15、68％vs7.14％,p＜0.001)。
　　研究結(jié)論:
　　胸腔巨大腫瘤臨床表現(xiàn)和病理特征復(fù)雜，應(yīng)由診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行診治。胸部增強(qiáng)CT掃描目前仍是術(shù)前影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，穿刺活檢病理診斷的準(zhǔn)確性有限。手術(shù)切除難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前評(píng)估精準(zhǔn)、手術(shù)策略正確、切除操作穩(wěn)健以及圍術(shù)期并發(fā)癥防治妥當(dāng)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)切除是胸腔巨大腫瘤的主要治療手段，術(shù)后1年、3年和5年的總體生存率分別為93.9％、76.8％和68.