沈舒文辨治萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)詮釋及萎縮性胃炎癌前病變醫(yī)案挖掘研究.pdf

1、名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)繼承是中醫(yī)藥領(lǐng)域當(dāng)前帶有使命性的工作，國家“十五”科技支撐計劃將“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承研究”納入研究之列。沈舒文教授是陜西中醫(yī)藥大學(xué)二級教授、陜西省首批名中醫(yī)、全國第四、第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，他中醫(yī)理論造詣頗深，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。我作為學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人對他辨治慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究整理，并將他治療過的發(fā)生在慢性萎縮性胃炎(chronic atrophie gastritis，CAG)基礎(chǔ)上的胃癌

2、前病變(Precancerous lesion of gastric cacer，PLGC)醫(yī)案采用數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行了深入研究。
　　研究目的:系統(tǒng)總結(jié)沈舒文教授辨治萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，旨在繼承他辨治CAG的臨床經(jīng)驗(yàn)，并從學(xué)術(shù)層面探討學(xué)術(shù)思想;通過對發(fā)生在CAG基礎(chǔ)上的120例萎縮性胃炎癌前病變(PLGC)醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)化挖掘研究，揭示沈舒文教授辨治PLGC取得良好療效的科學(xué)內(nèi)涵，并為學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作作出有益的探索。

3、r>　　研究方法:臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想研究部分采用“領(lǐng)悟法”:通過研讀導(dǎo)師論文、跟師侍診學(xué)習(xí)、導(dǎo)師答疑解惑、整理導(dǎo)師醫(yī)案等學(xué)習(xí)方式，領(lǐng)悟?qū)煴嬷蜟AG的思想淵源、學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，并加以整理、凝練、梳理，達(dá)到挖掘、掌握、繼承的學(xué)習(xí)目的。PLGC臨床醫(yī)案挖掘研究的方法:首先構(gòu)建了《名中醫(yī)辨證論治的臨床醫(yī)案證候單元化管理系統(tǒng)》數(shù)據(jù)庫，并將其作為沈舒文教授臨床醫(yī)案采集記錄與統(tǒng)計管理的載體，對導(dǎo)師近3年來診治過的發(fā)生在CAG基礎(chǔ)上的120例萎縮

4、性胃炎癌前病變醫(yī)案先進(jìn)行病位、病性、病勢等證候要素的辨識提取，再進(jìn)行證候術(shù)語規(guī)范化，形成證候單元診斷，然后對其病名、病位、病性、證候類型、治法及使用藥物等的頻次、用藥歸類、處方組成及各項(xiàng)療效指標(biāo)等進(jìn)行數(shù)字化挖掘分析，以揭示其經(jīng)驗(yàn)性療效的科學(xué)內(nèi)涵及臨床思維特征。
　　研究結(jié)果:學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究結(jié)果:1.沈舒文教授辨治CAG的學(xué)術(shù)思想首先源于《內(nèi)經(jīng)》，彰顯了土生萬物的觀點(diǎn);并汲取各家之長，融會貫通，辨治CAG以寒熱錯雜痞滿為主者效法張仲景

5、，常以半夏瀉心湯等消痞散結(jié)，脾胃虛寒胃痛者以黃芪建中湯等甘補(bǔ)溫運(yùn);以痞滿納差為主者常師李東垣以枳實(shí)消痞丸助納運(yùn)，胃脹腹瀉則以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾升陽;以嘈雜為主者則宗葉桂養(yǎng)陰滋胃，常用自擬養(yǎng)陰益胃湯，血瘀胃痛常用失笑散或丹參飲化瘀通絡(luò);制方得何倫教授真?zhèn)?，組方注重脾胃納運(yùn)、升降、燥濕（潤）結(jié)合，方藥精道。2.沈舒文教授辨治CAG的臨床思維方法為:采病史四診合參，舌為胃之鏡，尤重舌診，詳于問診;采用辨析標(biāo)本的臨床思維方法，CAG證候結(jié)構(gòu)多呈虛實(shí)

6、關(guān)聯(lián)證。3.沈舒文教授辨治CAG的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與臨床經(jīng)驗(yàn)有:對CAG病機(jī)提出“滯損交加”論，其“滯”有氣滯、食滯、濕滯、絡(luò)滯之分，其“損”則有氣虛及陰虛之別，治療“補(bǔ)虛治本，通滯治標(biāo)”，補(bǔ)虛與通滯相兼;根據(jù)胃以潤為降的特性，辨治CAG擅長養(yǎng)胃陰以和胃氣;對PLGC提出“毒瘀交阻”核心病機(jī)論，長于用“益氣養(yǎng)陰，解毒化瘀”治法;制方用藥經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)為組方藥執(zhí)簡馭繁，走精方之道，根據(jù)脾胃功能特性及病機(jī)特點(diǎn)反向用藥有特色，納運(yùn)失常注重化納相助，升降失常

7、則升降合用，脾濕胃燥善燥濕（潤）相濟(jì)，善用組藥，靈活多變，師古不泥，創(chuàng)制驗(yàn)方。
　　萎縮性胃炎癌前病變臨床醫(yī)案挖掘研究結(jié)果:醫(yī)案挖掘統(tǒng)計結(jié)果顯示PLGC病名以痞滿（占38.33％）和嘈雜居多(占20.83％)，其首診臨床癥狀中出現(xiàn)頻率較高的癥狀依次為:胃脘痞滿＞飽脹＞嘈雜＞胃脘疼痛＞口干＞胃灼熱感，與其基礎(chǔ)病變CAG無差異性。病位可涉及胃（占90.00％）、脾（占76.67％）、肝、膽、腹、腎等，以胃、脾為主，也常涉及肝。病性有邪

8、實(shí)與正虛之辨，統(tǒng)計顯示邪實(shí)依次為氣滯（氣逆）＞毒瘀＞濕熱＞寒凝＞血瘀＞痰濕，而以毒瘀交阻、氣滯、濕熱最為多見;其虛證依次為胃陰虛＞脾氣虛＞中陽虛＞肝血虛＞腎陽虛，而以胃陰虛及脾氣虛為主;醫(yī)案病性統(tǒng)計顯示毒瘀、氣或陰虛、氣滯在首診及復(fù)診中均占有很大比例，其中氣或/并陰虛占63.14％，毒或/并瘀共占58.62％。病程中常有因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摰膭討B(tài)特征，且虛中常兼有實(shí)邪，從而呈現(xiàn)虛實(shí)兼夾之勢，導(dǎo)師稱其為虛實(shí)關(guān)聯(lián)證。120例PLGC醫(yī)案臨床證

9、候分型共有14種，其中單證侯有6種，單證侯類型者頻次總計在證候結(jié)構(gòu)類型中僅占23.73％，而虛實(shí)關(guān)聯(lián)證達(dá)76.27％，揭示了PLGC具有本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)相兼，虛實(shí)相關(guān)聯(lián)的證候特點(diǎn)，其中尤以氣陰兩虛并/兼毒瘀交阻證最常見(35.30％)。PLGC治法共有11種，其中以解毒化瘀(54.68％)、益氣養(yǎng)陰(42.61％)最常用，其次為和降胃氣(35.14％)。120例醫(yī)案共收集處方1218張，用藥累計15398頻次，平均每張?zhí)幏接盟?2.6味，

10、用藥頻次大于10次者共96種。治療用藥中抗腫瘤（解毒）藥、活血化瘀藥、補(bǔ)陰藥、補(bǔ)氣藥單藥使用頻次較高，其次理氣藥使用頻次相對也高。治療用藥頻次在280次以上的核心藥物依次有:麥冬、半枝蓮、石斛、莪術(shù)、太子參、半夏、枳實(shí)、黃連、藤梨根、刺猬皮、白術(shù)、佛手、旋復(fù)花、黃藥子、吳茱萸、丹參;治療PLGC的解毒抗癌核心用藥主要有莪術(shù)、枸橘、半枝蓮、藤梨根、山慈菇、黃藥子。本研究對PLGC常見證侯處方組成（主要藥物頻次）也進(jìn)行了統(tǒng)計，以揭示其處方用

11、藥規(guī)律。醫(yī)案統(tǒng)計結(jié)果顯示患者辨證治療前后其臨床癥狀噯氣改善P＜0.05，其余主要癥狀及癥狀總積分比較均P＜0.01，表明治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;中醫(yī)證候療效有效率達(dá)94.17％;治療后患者胃鏡下改變、病理檢查胃黏膜炎癥活動度、萎縮、腸化、異型增生均療效顯著;胃鏡及活檢病理積分治療前后比較均P＜0.01，提示統(tǒng)計學(xué)差異顯著;PLGC伴有Hp感染者高達(dá)60.83％，而中醫(yī)藥辨證論治具有較高的根除率84.93％;120例醫(yī)案共有2例發(fā)生癌

12、變;辨證論治PLGC的綜合療效達(dá)86.67％。治療前后患者尿、血、糞常規(guī)及腎功、肝功、心電圖等安全性指標(biāo)均無明顯異常變化。
　　研究結(jié)論:1.沈舒文教授辨治CAG的學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，兼收并蓄了張仲景、李東垣、葉天士等古代中醫(yī)名家的辨治思想及用藥特色，并得到老一輩中醫(yī)藥專家何倫教授的悉心指導(dǎo)，形成了自己獨(dú)特的臨床辨治思維及用藥特色。2.沈教授辨治CAG提出“滯損交加”病機(jī)論及“虛實(shí)關(guān)聯(lián)證”，治療補(bǔ)虛與通滯相兼，注重養(yǎng)胃陰以和

13、降胃氣;對PLGC提出“毒瘀交阻”核心病機(jī)論;臨床制方用藥注重脾胃化納相助，升降合用，燥濕（潤）相濟(jì)，靈活多變。3.萎縮性胃炎癌前病變臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究結(jié)論:PLGC證候結(jié)構(gòu)以虛實(shí)關(guān)聯(lián)證居多;萎縮性胃炎癌前病變的核心病機(jī)為“毒瘀交阻，氣陰兩虛”;PLGC的核心治法為“解毒化瘀，益氣養(yǎng)陰”;PLGC治療的處方用藥以益氣養(yǎng)陰藥及解毒化瘀藥最為常用;沈教授辨治PLGC療效顯著;120例萎縮性胃炎癌前病變臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)化挖掘研究能真實(shí)反映沈教授

14、辨治PLGC的臨床思維特征及遣方用藥規(guī)律，其具有科學(xué)性，構(gòu)建的《名中醫(yī)辨證論治的臨床醫(yī)案證候單元化管理系統(tǒng)》成功用于臨床是對名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作做出的有益探索。
　　本論文的創(chuàng)新點(diǎn):
　　1.系統(tǒng)整理了沈舒文教授辨治CAG的臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想。
　　2.對沈舒文教授辨治萎縮性胃炎癌前病變臨床醫(yī)案運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法進(jìn)行研究，在《名中醫(yī)辨證論治的臨床醫(yī)案證候單元化管理系統(tǒng)》(2015年3月19日已獲得中華人民共和國國家