帕金森病步態(tài)和認(rèn)知功能的臨床特點(diǎn)及相關(guān)性研究.pdf

1、背景：步態(tài)功能障礙在帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）患者中是非常常見的運(yùn)動(dòng)癥狀之一。隨著疾病的進(jìn)展，步態(tài)障礙的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度逐漸增加，在診斷為PD的前三年內(nèi)，超過85％的PD患者在臨床上會(huì)面臨步態(tài)障礙的問題。步態(tài)障礙會(huì)存在一系列的潛在問題，比如增加致殘、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及降低生活質(zhì)量。在長期隨訪研究中，隨著病程的增加，PD患者發(fā)生跌倒的比例在40%到90%之間，其中在行走時(shí)發(fā)生的跌倒占45%到50%。在日常生活中經(jīng)

2、常會(huì)遇見行走的同時(shí)執(zhí)行另外一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或者認(rèn)知任務(wù)，比如邊走邊和家人談話，或者端著水杯。PD患者在同時(shí)執(zhí)行兩個(gè)任務(wù)時(shí)步態(tài)障礙會(huì)表現(xiàn)的更為嚴(yán)重。近些年雙任務(wù)實(shí)驗(yàn)逐漸受到越來越多的重視，研究對(duì)象包括正常老年人、癡呆患者、正常青年人和部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但是針對(duì)PD患者的研究較少，特別是中晚期PD患者。轉(zhuǎn)身是PD患者日常生活中非常重要及經(jīng)常面臨的運(yùn)動(dòng)之一，然而執(zhí)行轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)的同時(shí)執(zhí)行另外一項(xiàng)認(rèn)知任務(wù)，卻未見報(bào)道，PD患者執(zhí)行轉(zhuǎn)身和步行時(shí)雙任務(wù)的表現(xiàn)有

3、何異同？值得我們進(jìn)一步研究。中晚期PD患者步態(tài)障礙往往較早期嚴(yán)重，藥物“開期”與藥物“關(guān)期”運(yùn)動(dòng)癥狀的差異較大，隨著疾病的進(jìn)展，不可避免的出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，療效減退，劑末效應(yīng)等，故近似“關(guān)期”的情況是每位中晚期PD患者不得不面對(duì)的情景，這個(gè)狀態(tài)也是患者最容易摔倒的時(shí)候，故了解不同藥物狀態(tài)下認(rèn)知任務(wù)和運(yùn)動(dòng)任務(wù)間的關(guān)系及認(rèn)知資源在這兩個(gè)任務(wù)間的分配特點(diǎn)顯得十分重要。雖然近些年關(guān)于雙任務(wù)的研究逐漸增多，但是關(guān)于其機(jī)制的研究較少，對(duì)現(xiàn)有機(jī)制的討論及

4、理解尚不夠深入，還需要進(jìn)一步完善探討。
　　PD的臨床癥狀包括運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀，認(rèn)知功能障礙是PD患者中非常常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀。輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是由正常人發(fā)展為癡呆的一種過渡時(shí)期。而在非癡呆的PD患者中，輕度認(rèn)知功能障礙也很常見，甚至在新診斷為PD或未服藥的患者中也是如此，這一過渡狀態(tài)稱為PD伴有輕度認(rèn)知功能障礙（PD with mild cognitive impair

5、ment，PD-MCI）。在一項(xiàng)從新診斷為PD開始并持續(xù)20年的研究中顯示，最終帕金森病癡呆（Parkinson’s disease with dementia，PDD）的發(fā)病率達(dá)80%。PDD對(duì)患者生活質(zhì)量及疾病進(jìn)展的影響是多方面的，可造成生活質(zhì)量下降，家庭護(hù)理費(fèi)用增加，并導(dǎo)致死亡率上升。PD-MCI是發(fā)展為PDD的高危因素，早期診斷非常重要，以往的研究對(duì) PD-MCI的診斷采用了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使在這一領(lǐng)域的相關(guān)研究缺乏一致性，國內(nèi)

6、也缺少認(rèn)知功能與姿勢(shì)不穩(wěn)/步態(tài)障礙（Postural instability and gait disorder，PIGD）的相關(guān)研究。本研究采用運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（Movement Disorder Society，MDS）工作組于2012年推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用其推薦的認(rèn)知功能評(píng)估量表-蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對(duì)PD患者進(jìn)行評(píng)估，了解認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)，從而為將來進(jìn)行有效的

7、臨床干預(yù)提供幫助。
　　目的：研究雙任務(wù)對(duì)中晚期PD患者認(rèn)知任務(wù)和步態(tài)表現(xiàn)的影響，探討認(rèn)知與步態(tài)間的關(guān)系。了解PD-MCI的相關(guān)因素及臨床特點(diǎn)，找出PD-MCI的預(yù)測(cè)因子。
　　方法：
　　實(shí)驗(yàn)一：前瞻性研究自2013年11月-2015年02月在西安第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科病區(qū)的20位原發(fā)性PD患者及20位正常成年人（帕金森病患者家屬）。使用MoCA量表（北京版）對(duì)認(rèn)知功能做評(píng)估，執(zhí)行功能使用韋氏成人智力量表（

8、中國修訂版）中相似性測(cè)試、數(shù)字廣度測(cè)試及數(shù)字符號(hào)測(cè)試測(cè)評(píng)。運(yùn)動(dòng)功能結(jié)合視頻分析進(jìn)行評(píng)估，比較正常成人組和PD組及PD組藥物“開期”和“關(guān)期”執(zhí)行雙任務(wù)的表現(xiàn)（各組間控制因素為年齡、性別、總體認(rèn)知功能評(píng)分及執(zhí)行功能評(píng)分）。
　　實(shí)驗(yàn)二：前瞻性研究來自西安第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科病區(qū)的81例PD患者，其中11例很可能為PDD，予以排除，其余70例PD患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，參照運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)工作組推薦的PD-MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，用蒙特利

9、爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（MoCA）及帕金森病統(tǒng)一評(píng)定量表（Ⅰ～Ⅲ）對(duì)PD患者進(jìn)行評(píng)估。
　　結(jié)果：
　　實(shí)驗(yàn)一：PD組在藥物“開期”與“關(guān)期”，雙任務(wù)加三（Dual-task+3,DT+3）和雙任務(wù)減七（Dual-task-7,DT-7）條件下，步速、步長，轉(zhuǎn)身角速度及認(rèn)知任務(wù)的表現(xiàn)較單任務(wù)均減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DT-7條件下步速、步長，轉(zhuǎn)身角速度及認(rèn)知任務(wù)的表現(xiàn)較DT+3進(jìn)一步減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0

10、.05）。
　　藥物“開期”與“關(guān)期”在雙任務(wù)條件下（DT+3、DT-7），步速、步長，轉(zhuǎn)身角速度受認(rèn)知任務(wù)影響的程度相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而認(rèn)知任務(wù)（連DT+3與DT-7）在“關(guān)期”受運(yùn)動(dòng)任務(wù)影響的程度較“開期”均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　對(duì)于藥物“開期”，只有在DT-7的條件下，步速、步長與轉(zhuǎn)身角速度的DTC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在DT+3的條件下，步速、步長與轉(zhuǎn)

11、身角速度的DTC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而藥物“關(guān)期”時(shí)，DT+3和DT-7條件下，步速與轉(zhuǎn)身角速度的DTC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而步長與轉(zhuǎn)身角速度的DTC，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　正常人組在DT+3和DT-7條件下，步速、步長較單任務(wù)減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而轉(zhuǎn)身角速度和認(rèn)知任務(wù)的表現(xiàn)只有在DT-7條件下較單任務(wù)減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DT-7條件下，步速、轉(zhuǎn)身角速度及認(rèn)知

12、任務(wù)的表現(xiàn)較DT+3進(jìn)一步減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而步長則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　雙任務(wù)條件下（DT+3和DT-7），PD組與正常人組比較，PD組在藥物“開期”，步速、步長受認(rèn)知任務(wù)影響的程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而轉(zhuǎn)身角速度則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。運(yùn)動(dòng)任務(wù)對(duì)認(rèn)知任務(wù)的影響程度在DT-7條件下，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在DT+3條件下，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0

13、5）。
　　實(shí)驗(yàn)二：81例PD患者中47例為PD-MCI，占58%，23例無認(rèn)知功能障礙，占28%；PD-MCI組與帕金森病不伴有認(rèn)知功能障礙（Parkinson’s disease with no cognitive impairment，PD-NCI）組在文化程度、H&Y分期、每日左旋多巴等效劑量（LEDD）上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；視空間/執(zhí)行功能、延遲記憶、注意力、語言、抽象能力認(rèn)知域差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0

14、5）；UPDRSⅢ、姿勢(shì)不穩(wěn)步態(tài)障礙（PIGD）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MoCA評(píng)分與年齡（r=-0.31，P＜0.05）、H&Y（Hoehn and Yahr stage, H&Y）分期（r=-0.44，P＜0.05）、UPDRS-Ⅲ分?jǐn)?shù)（r=-0.32，P＜0.05）、UPDRS-Ⅱ（r=-0.35，P＜0.05）、UPDRS-Ⅰ（r=-0.40，P＜0.05）、遲緩（r=-0.38，P＜0.05）、PIGD呈負(fù)相關(guān)（r=

15、-0.31，P＜0.05），與教育程度呈正相關(guān)（r=0.30，P＜0.05）。納入MoCA評(píng)分為因變量，年齡、教育程度、H&Y分期、UPDRS-Ⅲ分?jǐn)?shù)、UPDRS-Ⅱ分?jǐn)?shù)、UPDRS-Ⅰ分?jǐn)?shù)為自變量行多元線性回歸分析，年齡（βcoefficients-0.06，P＜0.05）和H&Y分期（βcoefficients-0.80，P＜0.05）為PD-MCI的預(yù)測(cè)因子；為觀察UPDRSⅢ中亞項(xiàng)評(píng)分對(duì)認(rèn)知功能的獨(dú)立影響，單獨(dú)納入遲緩和姿勢(shì)不穩(wěn)

16、/步態(tài)障礙評(píng)分為自變量，結(jié)果遲緩為 PD-MCI的預(yù)測(cè)因子（βcoefficients-0.12，P＜0.05）。
　　結(jié)論：
　　實(shí)驗(yàn)一：雙任務(wù)實(shí)驗(yàn)對(duì)認(rèn)知功能正常的中晚期PD患者（包括“開期”與“關(guān)期”）及正常成年人的步態(tài)、認(rèn)知表現(xiàn)均有負(fù)性影響，認(rèn)知負(fù)荷越大，對(duì)步態(tài)的影響越大，其中對(duì)PD患者的影響更為明顯。雙任務(wù)條件下PD組患者在藥物“開期”和“關(guān)期”認(rèn)知資源在運(yùn)動(dòng)任務(wù)和認(rèn)知任務(wù)間的分配決策可能存在差異，“關(guān)期”時(shí)患者可能

17、需要占用額外的認(rèn)知資源來代償較差的運(yùn)動(dòng)和平衡障礙，從而避免跌倒。轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)較直行運(yùn)動(dòng)受認(rèn)知任務(wù)的影響更大，可能與轉(zhuǎn)身時(shí)需要占用更多的認(rèn)知資源有關(guān)。PD患者出現(xiàn)“雙任務(wù)現(xiàn)象”并不是疾病本身所致的特異性現(xiàn)象，是否發(fā)生“雙任務(wù)現(xiàn)象”可能與總認(rèn)知資源、運(yùn)動(dòng)任務(wù)、認(rèn)知任務(wù)三個(gè)基本要素密切相關(guān)。
　　實(shí)驗(yàn)二：MCI是PD患者中發(fā)生率較高的一種非運(yùn)動(dòng)癥狀，以視空間/執(zhí)行功能、延遲記憶、注意力、語言功能障礙為主。PD患者的認(rèn)知功能與年齡、教育程度、