腹腔鏡下解剖性與非解剖性肝切除術(shù)治療HCC的RCT研究（中期總結(jié)）.pdf

1、原發(fā)性肝癌是全球發(fā)病率及病死率較高的惡性腫瘤之一，其病理分型又以肝細(xì)胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)為主，占90％以上。我國(guó)是肝癌的高發(fā)地區(qū)，據(jù)最新的中國(guó)癌癥調(diào)查肝癌數(shù)據(jù)顯示:肝癌在男性惡性腫瘤發(fā)病率中居第4位，而其致死率則在總體調(diào)查人數(shù)中居第3位，嚴(yán)重威脅著國(guó)人生命健康。對(duì)于HCC的治療，目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)根治性切除是其最佳選擇，而根治性切除的術(shù)式有兩種:解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)。解剖性肝切除術(shù)

2、是指按照肝臟Couinaud分段進(jìn)行的肝切除術(shù)，包括單肝段切除及多肝段切除;非解剖性肝切除術(shù)也稱(chēng)不規(guī)則肝切除術(shù)，是指完整切除腫瘤不考慮肝內(nèi)解剖，一般要求切緣至少1.0cm。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)于解剖性與非解剖性肝切除兩種手術(shù)方式對(duì)HCC預(yù)后的影響尚無(wú)定論。由于HCC的微轉(zhuǎn)移灶以門(mén)靜脈癌栓為主，早期衛(wèi)星灶和主體腫瘤位于同一肝段，理論上以肝段為本的解剖性肝切除術(shù)能更多地切除肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移病灶，進(jìn)而減少腫瘤復(fù)發(fā)。
　　近年來(lái)，隨著腹腔鏡外科技術(shù)的

3、逐步成熟和器械設(shè)備的不斷更新，腔鏡肝切除術(shù)在肝臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用不斷拓展。業(yè)已證實(shí)，腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC安全、可行，在選擇性病例，可達(dá)到與開(kāi)腹肝切除術(shù)相同的遠(yuǎn)期療效，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等微創(chuàng)手術(shù)固有的優(yōu)勢(shì)，近期療效優(yōu)于開(kāi)腹肝切除術(shù)。近期文獻(xiàn)報(bào)道顯示全世界腹腔鏡肝切除治療HCC的病例數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，越來(lái)越多的HCC患者將成為腔鏡微創(chuàng)肝切除術(shù)的適應(yīng)證群體。
　　HCC手術(shù)切除的目的是保證切緣干凈無(wú)瘤，并確保預(yù)留肝臟功能體積

4、足夠。解剖性肝切除是在不破壞剩余肝臟血管和膽管的基礎(chǔ)上進(jìn)行的肝切除，這種方法可以最大限度的保留剩余肝臟功能，但手術(shù)操作更為精準(zhǔn)、復(fù)雜，技術(shù)要求更高。在我國(guó)，由于80％以上HCC患者同時(shí)合并肝硬化，圍繞腫瘤邊緣的非解剖性肝切除可減少切除非腫瘤區(qū)域肝臟范圍，保留更多的肝實(shí)質(zhì)，降低術(shù)后肝功能不全發(fā)生的可能性;此外，非解剖性肝切除術(shù)的技術(shù)要求相對(duì)較低，易于推廣普及。有關(guān)開(kāi)腹條件下解剖性與非解剖性肝切除術(shù)對(duì)HCC預(yù)后的影響，從循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)界定已

5、經(jīng)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)臨床證據(jù)級(jí)別是B級(jí)或C級(jí)，未檢索到A級(jí)的臨床證據(jù)。腹腔鏡肝切除術(shù)具有顯微視野、術(shù)野干凈清晰、解剖切除精細(xì)等特點(diǎn)，并同樣可行解剖性與非解剖性肝切除術(shù)。目前腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC的報(bào)道多為描述性或回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別偏低，尚未見(jiàn)腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)與非解剖性肝切除術(shù)對(duì)HCC預(yù)后影響的前瞻性對(duì)照研究。由于腹腔鏡下解剖性肝段切除術(shù)的技術(shù)難度和對(duì)操作的精準(zhǔn)化要求，文獻(xiàn)報(bào)道的腔鏡肝切除治療HCC的術(shù)式仍以大范圍肝切除及非

6、解剖性肝切除術(shù)為主，有關(guān)腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)，尤其是Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段切除術(shù)報(bào)道極少，仍處于技術(shù)探索階段。
　　目的：
　　通過(guò)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比分析腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)與非解剖性肝切除術(shù)治療HCC患者的圍手術(shù)期及隨訪結(jié)果，以患者生存時(shí)間為主要研究指標(biāo)，旨在探討兩種術(shù)式對(duì)HCC的近期療效以及腫瘤學(xué)結(jié)果的影響，為肝細(xì)胞癌的微創(chuàng)肝切除手術(shù)方式選擇提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù);并通過(guò)本研究建立、完善腹腔鏡下解剖性肝段切除系列技術(shù)方

7、法。
　　方法：
　　本研究嚴(yán)格按照前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，根據(jù)術(shù)前制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將研究病例分別入組到:腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)組(LAH)與腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)組(LNAH)，按照優(yōu)效性檢驗(yàn)估算樣本量為110例。入組病例按隨機(jī)數(shù)字分別在腹腔鏡下行相應(yīng)的肝切除術(shù)，術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防性抗感染，抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理。統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料:性別、年齡、合并慢性乙（丙）型病毒性肝炎及肝硬化比例、術(shù)前肝功能

8、指標(biāo)、肝功能Child-Pugh分級(jí)、AFP、腫瘤中心位置;手術(shù)信息:手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血率、圍手術(shù)期輸血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、采用腔鏡下Pringle手法行第一肝門(mén)入肝血流阻斷時(shí)間及阻斷率，術(shù)后并發(fā)癥種類(lèi)及發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間及術(shù)后一周肝功能變化情況。病理結(jié)果:腫瘤細(xì)胞分化程度、病理標(biāo)本大小、切緣。術(shù)后由第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科臨床研究中心通過(guò)電話及門(mén)診方式對(duì)入組病例進(jìn)行隨訪。所有患者術(shù)后復(fù)查行腹部彩色

9、多普勒超聲、肝功能、AFP檢查，有病毒性肝炎病史患者加行相應(yīng)肝炎血清標(biāo)志物和病毒定量檢測(cè)。對(duì)疑有腫瘤復(fù)發(fā)患者，行增強(qiáng)CT、超聲造影檢查或特異性磁共振明確診斷。明確復(fù)發(fā)的患者，根據(jù)病灶大小、部位、數(shù)目及患者的全身情況綜合評(píng)估后，再次行腹腔鏡或者開(kāi)腹肝切除術(shù)、RF、TACE或肝移植等治療。復(fù)查時(shí)間為術(shù)后第1年每3個(gè)月1次，第2年每4個(gè)月1次，以后每6個(gè)月1次，隨訪截止日期為2016年4月1日。
　　結(jié)果：
　　2014年4月至2

10、016年1月共納入在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科就診的符合入組標(biāo)準(zhǔn)病例:腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)組與腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)組各55例。兩組病例的年齡、性別比、乙肝及丙肝感染率、術(shù)前肝功能、Child-Pugh分級(jí)、ICGR-15、血AFP值、肝硬化比例、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、腫瘤累及肝段構(gòu)成比等一般情況均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩組病例具有可比性。
　　圍手術(shù)期結(jié)果
　　兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)組有4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

11、、非解剖組5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率(9.1％ vs7.3％，P=1.0)、第一肝門(mén)入肝血流阻斷率(43.6％vs58.2％，P=0.127)、圍手術(shù)期輸血率(10.9 vs20.0％，P=0.187)、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間(1.54±0.58 vs1.59±0.61 d，P=0.306)、術(shù)后住院時(shí)間(10.54±3.80 vs10.94±3.25d，P=0.267)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而手術(shù)時(shí)間(238.02±92.51 vs198.73±

12、85.705 min，P=0.023)、術(shù)中失血量(312.00±215.41 vs451.45±353.27 ml，P=0.014)、圍手術(shù)期輸血量[0(0-810) vs200(0-1600)，P=0.042]、肝門(mén)阻斷時(shí)間(10.31±13.89 vs18.27±19.53 min，P=0.029)、并發(fā)癥發(fā)生率(7.3％ vs21.8％，P=0.031)、腫瘤切緣(2.11±0.66 vs1.76±0.71 cm，P=0.031

13、)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，解剖組的手術(shù)時(shí)間較非解剖組延長(zhǎng)，而在術(shù)中失血量、肝門(mén)阻斷時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤切緣等指標(biāo)上優(yōu)于非解剖組。術(shù)后病理均證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌，兩組術(shù)后病理結(jié)果按Edmondson分級(jí)分類(lèi)，解剖組:Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)6例、Ⅳ級(jí)3例;非解剖組:Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ級(jí)3例，經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.621)。術(shù)后1、3、5天血AST、ALT及TBIL值解剖組明顯低于非解剖組。
　　隨訪結(jié)果
　

14、　隨訪截止至2016年4月1日，經(jīng)歷3～24個(gè)月的隨訪，中位隨訪時(shí)間為14.6個(gè)月。截止至隨訪終點(diǎn)解剖組有6例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中4例死亡;非解剖組有13例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中7例死亡。解剖組與非解剖組1、2年總體生存率分別為:95.6％ vs90.1％、86.3％ vs79.5％(P=0.248)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;1、2年無(wú)瘤生存率分別為91.8％ vs79.7％、81.9％ vs71.3％(P=0.042)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

15、　　結(jié)論：
　　1.與腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)相比，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)可減少術(shù)中出血，降低肝門(mén)阻斷時(shí)間、減輕術(shù)后肝功能損害，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。
　　2.腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)可以提高術(shù)后早期無(wú)瘤生存率，而兩種術(shù)式治療HCC的早期總體生存率無(wú)差異。
　　3.本研究為HCC的腔鏡肝切除手術(shù)方式選擇提供了高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并建立、完善了腹腔鏡下解剖性肝段切除系列技術(shù)方法。由于本研究為單中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例數(shù)量偏少