專利手助裝置在消化道手術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、消化道疾病在人群中的發(fā)病率比較高，尤其是消化道腫瘤，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢，隨著外科器械和技術(shù)的發(fā)展，通過手術(shù)的方法，可以使部分腫瘤獲得徹底的根治，如果同時(shí)采取了最小的創(chuàng)傷手段，這將是一個(gè)非常理想的結(jié)果，是我們醫(yī)生追求的目標(biāo)。目前，消化道腫瘤的外科治療主要分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，這兩種方法目前是既對立又統(tǒng)一的關(guān)系。傳統(tǒng)開腹手術(shù)有很多缺點(diǎn)，比如創(chuàng)傷大、不美觀、術(shù)后并發(fā)癥多，這促使腹腔鏡手術(shù)，也被患者叫做微創(chuàng)手術(shù)，逐漸成為外科醫(yī)生及患

2、者的首選，但是，腹腔鏡手術(shù)也有一定的局限性和缺點(diǎn)，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)曲線長、技術(shù)難度高、病變探查不完全、手術(shù)時(shí)間長、缺乏觸覺功能、需將手術(shù)標(biāo)本完整取出者必須再切口等方面，這些不足之處在一定程度上限制了其在病情復(fù)雜患者中的應(yīng)用。
　　為彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的上述不足，國外學(xué)者首先發(fā)明了手助器，開展了手輔助腹腔鏡手術(shù)（Hand-assisted laparoscopic surgery, HALS）， HALS手術(shù)，首先需要在腹部切一長6-7c

3、m的切口，保持氣腹壓力不變的情況下，外科醫(yī)生將一只手通常是左手，進(jìn)入腹腔，配合右手及助手的腹腔鏡器械，完成較復(fù)雜的手術(shù)操作，這樣一來，腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜性和技術(shù)難度就大大降低了，術(shù)者操作容易，團(tuán)隊(duì)配合難度降低了，學(xué)習(xí)曲線會(huì)大大縮短；由于手的參與和操作，觸摸血管位置更加準(zhǔn)確，術(shù)中意外出血的控制更加容易，安全性增加了，此技術(shù)在一定程度上彌補(bǔ)了標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)在操作中的一些缺陷，手術(shù)適應(yīng)癥也變得廣泛了。最初的手助器是美國強(qiáng)生公司發(fā)明的“藍(lán)碟”,由

4、底座和蓋子兩部分組成，國內(nèi)外很多外科醫(yī)生開展了多種臟器的手術(shù)，包括膽囊、闌尾和消化道腫瘤手術(shù)，同時(shí)還有其他國外學(xué)者設(shè)計(jì)了手助器，HALS手術(shù)的優(yōu)勢和缺點(diǎn)也逐漸被大家了解。其主要的缺點(diǎn)是輔助手受限易疲勞，手阻擋視野時(shí)暴露并不充分，而且價(jià)格昂貴，使患者手術(shù)費(fèi)用增加，國內(nèi)僅在少數(shù)幾家大型三甲醫(yī)院在開展，基層醫(yī)院開展很少。
　　以我為第一主研人的河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科課題組，設(shè)計(jì)了一種靈活的腹腔鏡手助裝置，并獲得國家專利，專利號(hào)為：

5、201220661287.9。我們設(shè)計(jì)的手助裝置，克服了藍(lán)碟的缺點(diǎn)，不僅使得HALS手術(shù)變得簡易，還實(shí)現(xiàn)了器械或手進(jìn)入腹腔時(shí)氣腹保持密閉不漏氣，并且可以隨意轉(zhuǎn)換成腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù),轉(zhuǎn)換靈活自如，我們把這種可以靈活轉(zhuǎn)換手術(shù)方式的手術(shù)方法命名為改良入路腹腔鏡手術(shù)或者三聯(lián)合外科手術(shù)（three united larparoscope surgery,TULS）。
　　本文旨在介紹我們自主研發(fā)的手助裝置以及通過運(yùn)用此裝置進(jìn)行一系列TU

6、LS手術(shù)分析，包括：①2014年1月至2014年2月報(bào)告了TULS在3例胃賁門癌根治術(shù)治療效果；②2015年1月至2017年1月對100例進(jìn)展期胃賁門癌D2根治術(shù)行臨床對比研究，其中TULS38例，傳統(tǒng)開腹術(shù)30例，腹腔鏡輔助術(shù)式32例；③在2015年1月至2017年1月對32例TULS結(jié)直腸癌手術(shù)報(bào)告并對手術(shù)治治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；④分析TULS在1例乙狀結(jié)腸腸扭轉(zhuǎn)性腸梗阻手術(shù)的療效，并評(píng)估TULS在腸梗阻手術(shù)中可行性及應(yīng)用前景。

7、　　我們通過這些分析、研究，對TULS手術(shù)的安全性、可行性及臨床應(yīng)用前景進(jìn)行探討和評(píng)估，表明TULS術(shù)式在臨床應(yīng)用中的意義，希望能為外科醫(yī)生額外提供一種術(shù)式選擇，讓更多患者能因此獲益。
　　第一部分：手助裝置的專利改良設(shè)計(jì)和評(píng)估
　　目的:自主研發(fā)的靈活手助裝置的構(gòu)造介紹及臨床評(píng)估。
　　方法:我們自主研發(fā)的手助裝置已成功申請了國家專利，其由醫(yī)用塑料、橡膠或硅膠等高分子材料制成，組成包括外置彈力圈、密封連接套、內(nèi)置彈力

8、圈、密封套袖。具備操作靈活、結(jié)構(gòu)簡單、轉(zhuǎn)換方便、術(shù)中顯露清楚等優(yōu)點(diǎn)，還將手助腹腔鏡、完全腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹術(shù)3種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合在一起，我們將4只實(shí)驗(yàn)家兔在腹腔安裝手助裝置后并建立氣腹壓，觀察氣腹壓隨時(shí)間的變化情況，觀察我們專利手助裝置氣密性，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，對20例臨床患者進(jìn)行手術(shù)并進(jìn)行總結(jié)，評(píng)估改良手助器裝置的臨床可行性及臨床應(yīng)用前景。
　　結(jié)果：在給予4只家兔靜脈麻醉后，在家兔腹腔安裝手助裝置后并建立氣腹壓

9、，A組建立氣腹壓為200mmHg，B組建立氣腹壓為150mmHg，在實(shí)驗(yàn)過程中4只家兔均保持心率及呼吸平穩(wěn)，無意外情況發(fā)生。A組在1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)、5小時(shí)后氣腹壓值分別為197mmHg、195mmHg、193mmHg、192mmHg、190mmHg；B組結(jié)果在1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)、5小時(shí)后氣腹壓值為149mmHg、147mmHg、146mmHg、145mmHg、143mmHg。通過觀察不管在較高氣腹壓下，還是在適

10、當(dāng)氣腹壓情況下，家兔的氣腹壓變化均較小。同時(shí)經(jīng)長時(shí)間的觀察，氣腹壓的波動(dòng)也非常小。我們認(rèn)為我們的手助裝置具有良好的氣密性和安全性。20例應(yīng)用改良手助器完成的TULS胃癌、結(jié)直腸及腸梗阻手術(shù)，手術(shù)過程均順利，術(shù)后均未見切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，患者均順利出院。在手術(shù)過程及經(jīng)手助器轉(zhuǎn)換為腹腔鏡術(shù)式操作中，氣腹均保持良好。整個(gè)手術(shù)過程中輔助手不易疲勞，手腕部無卡壓，實(shí)現(xiàn)了簡便靈活的操作，手術(shù)視野顯露清楚，輔助手在腹腔內(nèi)操作的靈活性和自由度大

11、，并且實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在同一臺(tái)術(shù)中的自由轉(zhuǎn)換。
　　小結(jié)：我們的手輔助裝置克服了“藍(lán)碟”等缺點(diǎn)。它具有結(jié)構(gòu)簡單、操作簡單靈活、轉(zhuǎn)換方便、手術(shù)空間充足等優(yōu)點(diǎn)。通過我們對4只實(shí)驗(yàn)家兔在腹腔安裝手助裝置后并建立氣腹壓，觀察氣腹壓隨時(shí)間的變化情況，驗(yàn)證了我們專利手助裝置氣密性，通過對20例臨床手術(shù)病例的總結(jié)，由于使用了本裝置，輔助手和腹腔鏡鏡器械操作靈活，腹腔內(nèi)視野顯露好，操作平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中對機(jī)體損傷較小、出血量少，

12、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，體現(xiàn)了采用改良專利手助裝置TULS手術(shù)方法的優(yōu)勢，
　　第二部分：TULS賁門癌根治術(shù)3例報(bào)告
　　目的：通過總結(jié)分析TULS在胃賁門癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，評(píng)價(jià)TULS在胃賁門癌根治術(shù)中的安全性、可行性、腫瘤根治性以及術(shù)后療效。
　　方法：回顧性分析2014年1月至2014年2月間，運(yùn)用TULS方法行胃賁門癌根治術(shù)3例患者的臨床資料，其中包含術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、切口長

13、度、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。
　　結(jié)果：行TULS方法胃賁門根治術(shù)的3例患者均獲成功,無中轉(zhuǎn)開腹，淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為22、25、21枚，達(dá)到開腹標(biāo)準(zhǔn)及指南要求，術(shù)后無切口感染、吻合口漏、大出血、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，均恢復(fù)良好，順利出院，出院后隨訪3個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
　　小結(jié)：TULS在賁門癌根治術(shù)中具備可行性，安全性與徹底性均達(dá)到了開腹操作的程度。TULS方法中由于腹腔鏡與手雙重探查更加準(zhǔn)確，在手術(shù)

14、探查方面優(yōu)勢明顯，同時(shí)對術(shù)中大出血等意外情況能及時(shí)、準(zhǔn)確處理。
　　第三部分：TULS與開腹、腹腔鏡輔助手術(shù)治療進(jìn)展期胃賁門癌的對比研究
　　目的：通過對TULS方法、開腹及腹腔鏡輔助行胃賁門癌根治術(shù)三種手術(shù)方式的比較，探討TULS方法行胃賁門癌根治術(shù)的可行性、安全性以及手術(shù)效果。
　　方法：回顧性分析我科在2015年1月至2017年1月期間實(shí)施的100進(jìn)展期胃賁門根治術(shù)，其中應(yīng)用TULS方法行進(jìn)展期胃賁門癌D2根治術(shù)

15、38例，傳統(tǒng)開腹術(shù)30例，腹腔鏡輔助術(shù)式32例進(jìn)行對比研究，觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、出血量、切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、費(fèi)用等。
　　結(jié)果：TULS方法手術(shù)組胃賁門癌根治手術(shù)平均時(shí)間為（189.58±16.49min），顯著少于腹腔鏡輔助組（256.25±15.55 min）（P<0.05）；TULS方法手術(shù)組與腹腔鏡輔助組術(shù)中出血量（93.4±45.3m1） vs（99.1±51.7ml）、術(shù)

16、后排氣時(shí)間（2.3±0.4天）vs（2.2±0.4天）、住院時(shí)間（8.9±1.1天）vs（9.5±1.4天）、切口長度（8.1±0.5 cm）vs（8.1±0.6cm），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TULS組手術(shù)時(shí)間（189.58±16.49min）與開腹組手術(shù)時(shí)間（185.13±15.66min）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TULS方法手術(shù)組明顯比開腹組術(shù)中出血量少（93.4±45.3 m1） vs（264.0±100.3 ml）、術(shù)后

17、排氣時(shí)間短（2.3±0.4天）vs（3.0±0.6天）、住院時(shí)間短（8.9±1.1天） vs（10.9±1.7天）、切口長度短（8.1±0.5cm）vs（24.1±2.0cm），差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。3種手術(shù)方式在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面差異無顯著性（P>0.05），TULS組與開腹組、腹腔鏡輔助組分別為（24.8±2.3枚）vs（25.1±2.1枚）vs（24.8±1.8枚）。
　　小結(jié)：在治療進(jìn)展期胃賁門癌中，TU

18、LS方法與腹腔鏡輔助手術(shù)相比較，其淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口長度、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間住院費(fèi)用方面，未見明顯差異，但TULS方法手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)勢明顯。TULS方法手術(shù)組比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)比而言，所需時(shí)間方面未見明顯差異，但在術(shù)中出血量、切口長度，術(shù)后胃腸道恢復(fù)即排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于開腹組。證明TULS方法在進(jìn)展期胃賁門癌根治術(shù)的治療上具有安全性及可行性，腫瘤根治性符合腫瘤根治原則的要求。
　　第四

19、部分：TULS方法在結(jié)直腸癌根治手術(shù)中的臨床應(yīng)用
　　目的：通過分析總結(jié)TULS方法在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，評(píng)價(jià)TULS方法在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的可行性、安全性、腫瘤根治性以及術(shù)后恢復(fù)情況。
　　方法：回顧性分析總結(jié)我院在2015年1月—2017年1月實(shí)施的32例TULS結(jié)直腸手術(shù)，其中橫結(jié)腸癌1例，右半結(jié)腸癌12例，左半結(jié)腸癌9例，乙狀結(jié)腸癌4例，直腸癌6例。觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、腫瘤根治程度和淋巴結(jié)清掃

20、數(shù)目、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后近期胃腸道恢復(fù)情況、遠(yuǎn)期療效即復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面，評(píng)價(jià)TULS方法在結(jié)直腸癌手術(shù)中的治療效果。
　　結(jié)果：用TULS方法對32例結(jié)直腸癌患者行手術(shù)治療，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，其中右半結(jié)腸癌患者、左半結(jié)腸癌患者、橫結(jié)腸癌患者、乙狀結(jié)腸及直腸癌患者年齡平均分別為50歲，55歲，53歲，52歲,51歲。出血量平均分別為，170ml、100 ml，80 ml，100 ml,100ml。淋巴結(jié)清掃數(shù)

21、目平均分別為11枚，18枚，17枚、15枚、15枚，切口長度平均分別為6.0cm、6.5cm、6.0cm、5.0cm、5.0cm，手術(shù)時(shí)間平均分別為177min，185min，170min，180min，182min，排氣后進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后平均分別為第5天、6天、5天、6天、7天。術(shù)后平均分別于第12天、13天、11天、13天、15天出院。所有32例患者近期均恢復(fù)良好，隨訪3個(gè)月過程中無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)跡象。
　　小結(jié)：TULS方法在結(jié)直腸

22、癌手術(shù)治療的探索中實(shí)現(xiàn)了切口較小、手術(shù)時(shí)間較短、出血較少、無明顯并發(fā)癥的手術(shù)效果，在腫瘤根治性即淋巴結(jié)清掃數(shù)量上能達(dá)到指南的要求。TULS在結(jié)直腸癌治療手術(shù)中是安全性可靠性的，是可行的。
　　第五部分：TULS方法在乙狀結(jié)腸腸梗阻手術(shù)中的臨床應(yīng)用
　　目的：運(yùn)用TULS方法治療1例乙狀結(jié)腸腸梗阻患者，通過手術(shù)的應(yīng)用過程及效果分析，評(píng)估TULS方法在腸梗阻患者中的應(yīng)用前景。
　　方法：分析TULS方法在1例乙狀結(jié)腸腸扭轉(zhuǎn)

23、導(dǎo)致腸梗阻患者的手術(shù)療效，評(píng)估TULS方法在腸梗阻手術(shù)中應(yīng)用的可行性及前景。
　　結(jié)果：1例乙狀結(jié)腸腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻的患者，通過TULS方法行小腸減壓、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定術(shù)治療，手術(shù)獲得成功，手術(shù)時(shí)間為150 min，手術(shù)中出血量約為30ml，術(shù)后第1天拔除尿管，第2天排氣排便并下床活動(dòng)，第3天拔胃管進(jìn)流質(zhì)食物術(shù)，術(shù)后第6日、第8日拔除腹腔引流管。術(shù)后第9天拆線，切口愈合良好出院。
　　小結(jié)：對乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻的患者