nbi內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用

1、NBI內(nèi)鏡在消化道早癌診斷中應(yīng)用,,NBI的工作原理,NBI，即窄帶成像內(nèi)鏡，又稱電子染色內(nèi)鏡。通過濾光器過濾掉普通內(nèi)鏡氙燈光源所發(fā)出紅、藍、綠中的寬帶光譜，選擇415nm、540nm的窄帶光。415nm的藍光波長短，穿透粘膜表淺，血紅蛋白對光波的吸收峰也位于415nm左右，因而有利于顯像消化道粘膜表面腺管開口和表淺血管。540nm的綠光穿透力強，對于粘膜下層的血管顯示效果好。NBI顯示粘膜表面微細結(jié)構(gòu)和粘膜下血管較傳統(tǒng)的白光模

2、式內(nèi)鏡清楚，立體感更強 。,NBI在臨床中應(yīng)用,微小病灶的早期發(fā)現(xiàn)與診斷；聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察其細微結(jié)構(gòu)，進一步評價其特性并預(yù)測組織病理學結(jié)果；作為病灶靶向活檢及內(nèi)鏡下治療的定位手段。,NBI在食管癌早期診斷中應(yīng)用,食管癌的毛細血管異常豐富，在病變早期即出現(xiàn)。NBI下顯示病變區(qū)域呈明顯的褐色，與周圍正常粘膜有著明顯對比。放大觀察可以更清晰識別界限，能夠觀察到在褐色區(qū)域內(nèi)密集增生的上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（intrapapillary

3、 capillary loop，IPCL）的形態(tài) 。,食管正常粘膜,a.白光：能觀察到在粘膜下層的粗靜脈或者在粘膜肌層上方的樹枝狀血管網(wǎng)，這是井上醫(yī)生所說的所謂的血管透見像。b.NBI:經(jīng)鼻內(nèi)鏡的NBI觀察雖然較暗，但還可以充分觀察。在白光下能認出的血管透見像，用NBI得不到強調(diào)，然而能夠看到成褐色網(wǎng)狀的上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（IPCL）,但其IPCL的形態(tài)還認不出。,早期食管癌（粘膜內(nèi)癌）,a.普通光：病變位于自5點鐘到8點鐘的方向，

4、略有發(fā)紅，雖然能看到血管失透見，但以普通光觀察難以確認。b.NBI:普通光下觀察困難的病變，用NBI觀察時，褐色區(qū)域很容易被認出來。,c.染色：經(jīng)碘液染色，可認出同NBI觀察的褐色區(qū)域一致的明顯的碘不染色區(qū)域。d.NBI放大：在NBI放大觀察，看到一擴張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不一的IPCL。,早期食管癌（SM1浸潤癌）,a.白光：病變部位在自10點鐘到2點鐘的方向，看到發(fā)紅的凹陷型病變。b.NBI：在NBI觀察下，此病變的褐色區(qū)域

5、可更清晰的被識別出來。,c.染色：經(jīng)碘液染色能清楚地看出明顯的不同染色區(qū)域，且此區(qū)域和在NBI觀察到的褐色區(qū)域一致。d.NBI放大：用NBI放大觀察到IPCL的擴張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不一、延伸，以及部分破壞所見。經(jīng)ESD病理組織檢查，診斷為浸潤到SM1的鱗狀上皮癌。,早期食管癌（粘膜內(nèi)癌）,a.白光：在6點鐘方向，看到稍有發(fā)紅并縱向延伸的凹陷性病變。b.NBI:用NBI觀察就可容易的識別出褐色區(qū)域。,c.碘染色：用碘液染色，可認

6、出同NBI觀察時的褐色區(qū)域一致的明顯的為染色區(qū)域。d.NBI放大：NBI放大觀察可以看到，IPCL的擴張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不一及延伸。據(jù)ESD病理組織結(jié)果，診斷為浸潤至粘膜上皮內(nèi)的LPM（粘膜固有層）鱗狀上皮癌。,病例一70歲、男性/2007年、因早期胃癌做過ESD治療/2009年、發(fā)現(xiàn)早期胃癌在其他部位復(fù)發(fā)、實施ESD。為ESD2個月后、隨訪EGD（上消化道內(nèi)鏡檢查）中，觀察到食管上的NBI褐色區(qū)域。本病例要點：胃ESD實

7、施2次，反復(fù)做了EGD，但食管病變未發(fā)現(xiàn)。初次以NBI觀察食管就認出褐色區(qū)域，發(fā)現(xiàn)食管淺表癌。用H260型內(nèi)鏡無放大觀察清晰的看到IPCL,診斷出浸潤深度。實施ESD的結(jié)果，同術(shù)前診斷一致。,如下圖所示,食管中段淺表癌（0-‖b，15mm）,a.食管淺表癌的白光觀察圖像。正常毛細血管像消失，粘膜略有發(fā)紅，但難以確定為癌。b.NBI圖像：能夠認出，以4點鐘方向為中心的月1/4周的褐色區(qū)域病變。,c.NBI圖像：稍微接近褐色區(qū)域，看

8、到擴張的IPCL增生像。將構(gòu)造強調(diào)提高到B8來觀察時，看出該擴張增生IPCL的大部分屬于井上分類法的V-1型，診斷浸潤深度為EP.d.碘染色圖像：所觀察到的未染色病變區(qū)域，同NBI觀察時的褐色區(qū)域基本一致。,病例二60多歲，男性/肝硬變在治療中/因食管靜脈曲張，定期實施EGD/這次經(jīng)NBI檢查出食管淺表癌。本病例特點：有肝硬變和食管靜脈曲張，多次實施EGD，但食管癌未發(fā)現(xiàn)。以PQ260做NBI觀察，可以看到褐色區(qū)域，發(fā)現(xiàn)食管淺

9、表癌。以PQ260無放大觀察中，清楚地看到IPCL,依次可診斷出浸潤深度井上分型V-1型。實施ESD，結(jié)果同術(shù)前診斷一致。,食管上段淺表癌（0-‖b，30mm）,a.白光：看到正常毛細血管消失，年末稍微發(fā)紅，但難以認定為癌。b.NBI:可認出以6點鐘方向為中心，約1/3周的褐色區(qū)域病變。,c.NBI圖像：稍微接近褐色區(qū)域，可看到擴張的IPCL增生現(xiàn)象，把圖像強調(diào)變更為B8座細致觀察，診斷出該擴張增生IPCL大部分屬于井上分型V-1

10、型。浸潤深度為EP.d.碘染色圖像：所觀察到的未染色區(qū)域病變，同NBI觀察時的褐色區(qū)域基本一致。,病例三60多歲，男性/因感到心窩部不適，以進一步檢查為目的實施EGD/這次經(jīng)NBI查出食管淺表癌。本病例要點：用PQ260篩查，在NBI觀察下看到褐色區(qū)域，發(fā)現(xiàn)食管淺表癌。用白光觀察時，也看到粘膜表面略微發(fā)紅。用NBI觀察發(fā)現(xiàn)，病變范圍比在白光下看到的范圍大。,食管下段淺表癌（0-‖b，50mm）,,a.白光：在4點鐘方向能看到散

11、在的顆粒狀隆起，再其周圍有粗糙的發(fā)紅粘膜。白光觀察下認出的病變范圍只有1/3周左右。b.NBI:用NBI 觀察，以白光圖像看到的病變?yōu)橹行?，約有半周可認定為病變區(qū)域。,c、NBI :稍微接近褐色區(qū)域可觀察到擴張的IPCL的增生圖像，把構(gòu)造強調(diào)變更為B6時，仔細觀察診斷結(jié)果，擴張增生的IPCL大部分屬于井上分類的V1-V2型，浸潤深度為EP-LPM.d.碘染色圖像：所看到的為染色區(qū)域病變，同NBI觀察時的褐色區(qū)域基本一致。e.這是事

12、實ESD 后的組織（測繪）圖，在術(shù)前用NBI 及碘染色診斷的范圍和實際的腫瘤伸展范圍一致。,IPCL改變是鑒別癌與非癌組織和診斷癌浸潤深度的主要手段。與組織學金標準相比，使用NBI內(nèi)鏡對IPCL的評價預(yù)測腫瘤浸潤深度的精確性可達85％ 。 IPCL-IV至V2型為高度異型增生及粘膜內(nèi)癌，是內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)的絕對適應(yīng)證。IPCL-V3型是EMR或ESD相對適應(yīng)證，IPCL-Vn型應(yīng)選擇外科手術(shù)

13、治療 。,放大內(nèi)鏡下的IPCL分型,IPCL分型的種類?井上分型?有馬分型?日本內(nèi)鏡學會AB分型IPCL分型的目的?預(yù)測病變性質(zhì)?預(yù)測病變范圍?預(yù)測病變深度最終決定治療方案,井上IPCL分型,性狀診斷,浸潤深度診斷,病變區(qū)域的形成,絕對適用,相對適用,以外科手術(shù)為中心的集中治療,正常粘膜的IPCL圖像,NBI 放大：在正常部位，IPCL是從樹枝狀血管出來，垂直向上的袢狀毛細血管（IPCL;褐色的細血管）勉強可

14、以辨認出。,IPCL V-1型的典型圖像,a.白光無放大。在食管中段認出亞全周性的平坦糜爛面。b.NBI無放大。該部位用NBI觀察時，褐色區(qū)域可清晰地看到。,c、NBI接近。能夠看出褐色區(qū)域有許多腫瘤血管，這些血管是形成褐色色調(diào)的主因。d.NBI 放大。在褐色區(qū)域清楚地看到，IPCLV-1型腫瘤血管。并且褐色色調(diào)的形成不僅是異常血管所致，還與病灶內(nèi)背景的色調(diào)變化有關(guān)，這是V-1型血管的典型現(xiàn)象。,IPCL V-3a的典型病例,a.白

15、光無放大。在食管下段發(fā)現(xiàn)伴有白苔的淺線狀潰瘍。還發(fā)現(xiàn)淺線狀潰瘍之間有淺表平坦糜爛面，延伸到食管胃結(jié)合處。b、NBI無放大。自12點鐘到3點鐘方向可看到被夾在白苔之間的褐色區(qū)域，該區(qū)域延伸到食管胃結(jié)合處，就病灶的存在診斷和范圍診斷來說，NBI 鼻白光優(yōu)越。,c、NBI弱放大。可了解到病變部位是網(wǎng)狀的異常血管密集的集合體。d、NBI強放大。在畫面靠右下面的大部分3/4區(qū)域，發(fā)現(xiàn)IPCL V-3a（水平擴張的異常血管）。這是IPCL V-

16、3a的典型表現(xiàn)。此病灶時M 2的幾率約50%，而余下部位為M3SM1病變幾率約為50%。左上面的一部分1/4，可見V-1、V-2的血管，推斷該部位為M1/M2病灶。,Barrett食管腺癌,a、普通內(nèi)鏡圖像：發(fā)現(xiàn)食管胃結(jié)合部（）三角開始食管側(cè)有連續(xù)的柱狀上皮（Barrett粘膜：全周性2cm，最長3cm）。在1點鐘至3點鐘方向可看出，伴有皺襞攣縮（箭頭）并明顯凹凸不整的較高息肉狀隆起。b、腚胭脂染色內(nèi)鏡圖像：Barrett黏膜全面呈現(xiàn)

17、粗糙顆粒狀。在9至3點鐘方向伴有粗大顆粒狀結(jié)節(jié)狀隆起。,c、NBI放大內(nèi)鏡圖像：腫瘤幾乎累及全部Barrett黏膜。這是該病變部位與肺腫瘤黏膜之間邊界部（點線：邊界線）的放大內(nèi)鏡圖像。在肺腫瘤區(qū)域（右側(cè)）可觀察到卵圓形棒狀的規(guī)則黏膜形態(tài)及細微血管。另方面，在呈顆粒狀隆起的腫瘤區(qū)域（左側(cè)）可認出正常粘膜形態(tài)的消失、口徑不同、形態(tài)不一的不平整的細微血管的增生。d、NBI放大內(nèi)鏡圖像：用普通內(nèi)鏡難以認出的平坦腫瘤進展部位，用NBI放大內(nèi)鏡觀

18、察，能夠看到該部位粘膜形態(tài)消失和不規(guī)則的細微血管。e、NBI放大內(nèi)鏡圖像：在息肉狀隆起部位看出粘膜形態(tài)的消失以及不規(guī)則彎曲、蛇形延伸的不平整細微血管的增生，考慮為Barrett腺瘤。,Barrett食管腺癌,a、普通內(nèi)鏡：發(fā)現(xiàn)從食管胃結(jié)合部隨著柱狀上皮島向口側(cè)延伸的柱狀上皮（Barrett黏膜：全周2cm，最長4cm）。b、普通內(nèi)鏡圖像：在同食管胃結(jié)合部旁邊的細長柱狀上皮島（箭頭）相接的部位，發(fā)現(xiàn)4-5cm大小的隆起性病變。這些病變

19、的隆起起始部較平坦，色調(diào)變化也少。c、靛胭脂染色內(nèi)鏡圖像：伴有微笑凹陷（箭頭）的隆起性病變。,d、NBI放大內(nèi)鏡圖像：在細長的柱狀上皮島（箭頭）右側(cè)，清晰地顯示出腦回絨毛狀的粘膜微細形態(tài)。另一方面，在柱狀上皮島的左側(cè)，由隆起邊緣部位起粘膜形態(tài)變得模糊不清，擴張血管的增生明顯，可認清病變邊界（三角）。e、NBI放大內(nèi)鏡圖像：在隆起的凹陷部主體，發(fā)現(xiàn)口徑不同的異性血管不規(guī)則蛇形和增生。根據(jù)上述情況推測到隆起部位全域的上皮性腫瘤病變。f

20、、ESD標本組織圖像：在凹陷部主體發(fā)現(xiàn)浸潤至粘膜肌層的腺癌（低分化）。另外在隆起部位發(fā)現(xiàn)了高分化型腺癌。,部分IPCL分型判斷,TYPE II,TYPE III,TYPE IV,TYPE V1,TYPE V1,TYPE V2,TYPE V3,井上IPCL分型V-3的三個子型,V-3b,井上IPCL分型的局限有有馬IPCL分型的補充,,IPCL有馬分型,TYPE4需結(jié)合無血管區(qū)域大小作判斷所謂無血管區(qū)域（AVA）指無TYPE4IPCL的

21、空間,IPCL有馬分型Case1,深度預(yù)測：m1,case2,TYPE4 還需結(jié)合具體的無血管區(qū)域大小進行深度判斷,case3,TYPE4中的ML無血管區(qū)域：S深度預(yù)測：M2,CASE4,TYPE4中的IB無血管區(qū)域：S深度預(yù)測：M2-M3,CASE 5,TYPE4中的R,更趨簡單的IPCL分型日本內(nèi)鏡學會AB分型,與井上分型的對應(yīng)關(guān)系,,結(jié) 論,NBI已在多領(lǐng)域廣泛開展，應(yīng)用范圍除消化道外，還包括耳鼻咽喉、呼吸道、婦科內(nèi)