急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者復(fù)發(fā)再入院的風(fēng)險(xiǎn)因素研究.pdf

1、第一部分:急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作短期復(fù)發(fā)再入院的危險(xiǎn)因素分析
　　[研究目的]:通過對(duì)兩年的急性缺血性腦卒中(Acute ischmic stroke，AIS)以及短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)的出院患者進(jìn)行回顧性分析，研究該類患者在1個(gè)月以及1年內(nèi)的再入院(Readmission，RA)情況以及AIS/TIA的復(fù)發(fā)情況，分析導(dǎo)致該類患者短期內(nèi)復(fù)發(fā)再入院的危險(xiǎn)因素。

2、>　　[研究方法]:回顧性分析自2013年5月1日起至2015年4月30日止的因AIS/TIA住院治療并出院的患者，出院第一診斷符合腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作的疾病編碼，包含在上述時(shí)間段內(nèi)的患者在出院后1年內(nèi)再入院的。分析病人的人口學(xué)特征，再入院的原因，腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。分析其在上述時(shí)間段內(nèi)因?yàn)槿毖阅X卒中復(fù)發(fā)而再入院患者的再入院率，分析再入院原因。
　　[結(jié)果]:出院后1個(gè)月的總體再入院率為16.7％（160人），1個(gè)月內(nèi)再入

3、院患者的主要再入院原因包括感染性疾病(19.9％)、冠心病(17.8％)和缺血性腦卒中復(fù)發(fā)(16.3％)(26人);出院1年內(nèi)的總體再入院的患者為29.2％（281人）再入院，1年內(nèi)再入院患者的主要再入院原因包括感染(13.6％)、冠心病(16.7％)和缺血性腦卒中復(fù)發(fā)(20.3％)(57)。1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的26例患者中，年齡段在46-60和61-70歲之間的人數(shù)分別為9人和10人，占據(jù)了復(fù)發(fā)患者的73.1％;男性患者均多

4、于女性;糖尿病患者占據(jù)多數(shù)，為19人，占比達(dá)到了73.1％。1年內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的57例患者中，年齡段在46-60和61-70歲之間的人數(shù)分別為19人和21人，占據(jù)了復(fù)發(fā)患者的70.1％，男性患者均多于女性;高血壓患者39例，占比達(dá)到68.4％。
　　在出院后第一個(gè)月就復(fù)發(fā)的病人中，男性(61.5％)、糖尿病(73.1％)、高血壓(80.8％)、低密度脂蛋白膽固醇升高(Low-density lipoprotein，LDL)

5、(80.8％)、入院NHISS評(píng)分≤8分(65.4％)等5項(xiàng)均占比超過50％，是造成患者短時(shí)間內(nèi)病情復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素;我們也看到，吸煙(42.3％)、高尿酸血癥(42.3％)、病理分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型(42.3％)、阿司匹林抵抗(Aspirin resistance，AR)(42.3％)、氯吡格雷抵抗(Clopidogrel resistance，CR)(46.2％)等因素占比也較高，在腦卒中復(fù)發(fā)的病因中起到了較大的作用;我們還發(fā)現(xiàn)

6、，出院1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者中，均沒有按照常規(guī)進(jìn)行復(fù)診復(fù)查。
　　在出院1年內(nèi)因?yàn)槟X卒中復(fù)發(fā)再入院的患者中，男性(57.9％)、吸煙(57.9％)、高血壓(68.4％)、病理分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型(50.9％)以及入院NHISS評(píng)分≤8分(71.9％)的占比超過50％;而糖尿病(38.6％)、高LDL(47.4％)、氯吡格雷抵抗(49.1％)等方面也在患者一年內(nèi)病情復(fù)發(fā)的病因中占據(jù)較大作用。在藥物依從性方面，共計(jì)有47.4％的病人存在

7、不正確用藥，包括停藥以及間斷服藥;而在每季度復(fù)診方面，在復(fù)發(fā)的病人中，僅有11人(19.3％)按照要求進(jìn)行了復(fù)診復(fù)查。
　　[結(jié)論]:
　　1、急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的患者在發(fā)病后一個(gè)月以及一年內(nèi)復(fù)發(fā)的幾率較高;
　　2、影響缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者復(fù)發(fā)的原因包括年齡、男性、糖尿病、高血壓病、高LDL、高尿酸血癥;
　　3、大動(dòng)脈粥樣硬化型患者復(fù)發(fā)的幾率更高;
　　4、存在阿司匹林和/

8、或氯吡格雷抵抗增加了患者復(fù)發(fā)的幾率;停藥、間斷服藥、未按要求復(fù)診復(fù)查的患者復(fù)發(fā)的幾率升高。
　　第二部分:病人依從性與急性缺血性腦卒中以及短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)再入院的關(guān)系研究
　　[研究目的]:從大量的病例中進(jìn)行回訪，通過對(duì)比患者對(duì)于復(fù)診、藥物使用等情況的依從性方面，查看兩組人群（正常復(fù)診復(fù)查與未進(jìn)行復(fù)診復(fù)查）中復(fù)發(fā)率的情況，從而發(fā)現(xiàn)病人依從性與急性缺血性腦卒中以及短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)的關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)患者與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行更

9、系統(tǒng)和規(guī)范的二級(jí)預(yù)防。
　　[研究方法]:回顧性分析自2013年5月1日起至2015年4月30日止的因AIS/TIA住院治療并出院的患者，出院第一診斷符合上述疾病編碼，包含在上述時(shí)間段內(nèi)的患者在出院后1年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院的。入選患者要求對(duì)于病人的門診是否進(jìn)行隨訪能夠在隨訪系統(tǒng)中確定，或者能夠通過電話聯(lián)系到患者并進(jìn)行詢問，或者在患者復(fù)發(fā)再次住院期間得到證實(shí)。通過門診登記與電話聯(lián)系，確定患者的服藥情況、復(fù)診復(fù)查情況，來確定患者的依從性情況

10、。對(duì)于再入院患者，通過病史記錄來確定。藥物情況主要詢問患者對(duì)于阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片（等位使用的他?。┤N藥物的使用情況。
　　[結(jié)果]:1年內(nèi)因缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)再入院患者共計(jì)57人。其中定期復(fù)診復(fù)查、規(guī)律隨訪的患者占比僅有17％，共計(jì)10人按照要求進(jìn)行了復(fù)診復(fù)查，復(fù)診患者群的腦卒中復(fù)發(fā)率為10/291，占比為3.43％。其余的因缺血性腦卒中復(fù)發(fā)再入院的47人均未復(fù)診復(fù)查，占所有未復(fù)診人群為4

11、7/673，占比達(dá)到6.98％。兩者相比較10/291與47/673，P=0.011，差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明缺血性腦卒中1年內(nèi)按時(shí)復(fù)診的患者，在復(fù)查過程中可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，盡快調(diào)整治療藥物，提高病人依從性，降低患者腦卒中的復(fù)發(fā)，能夠有效降低復(fù)發(fā)率。復(fù)診患者再入院距上次出院時(shí)間間隔明顯較未復(fù)診患者群的時(shí)間間隔長，&(CI95，13.3-52.4，P=0.002)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明良好的復(fù)診能夠延緩患者卒中復(fù)發(fā)的時(shí)間，能夠有效預(yù)

12、防卒中復(fù)發(fā)。兩組患者首次入院時(shí)的NHISS評(píng)分平均值無明顯差異。復(fù)診患者再入院患者比例、再入院時(shí)的NHISS評(píng)分小于未復(fù)診的患者，再入院距出院時(shí)間間隔長于未復(fù)診的患者群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)診患者復(fù)發(fā)再入院時(shí)的NHISS評(píng)分也較首次入院時(shí)降低*(CI95，2.96-6.64，P=0.000)，說明按時(shí)復(fù)診，可以在早期明確患者出院后的一般情況以及危險(xiǎn)因素的控制情況，根據(jù)患者數(shù)據(jù)調(diào)整二級(jí)預(yù)防的治療方案，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，降低缺血性卒中

13、復(fù)發(fā)時(shí)的嚴(yán)重程度。＃未復(fù)診患者再入院時(shí)NHISS評(píng)分平均值較高，但較首次入院，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＃(CI95，0.27-3.27，P=0.092)。說明雖經(jīng)過一段時(shí)間的治療，但是因?yàn)闆]有經(jīng)過復(fù)診調(diào)整，故而該部分患者二次入院時(shí)的病情仍然比較嚴(yán)重，NHISS評(píng)分沒有下降，沒有達(dá)到良好的二級(jí)預(yù)防目的。未復(fù)診患者再入院時(shí)的NHISS評(píng)分平均值較復(fù)診患者再入院時(shí)明顯升高，￥(CI95，2.33-4.86，P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明良好

14、的復(fù)診能夠控制再入院的患者發(fā)病時(shí)的嚴(yán)重程度，能夠降低缺血性腦卒中二次發(fā)作時(shí)的危害，是控制患者依從性的二級(jí)預(yù)防方式。
　　[結(jié)論]:
　　1、急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者復(fù)發(fā)的原因與病人依從性差，包括不進(jìn)行復(fù)診復(fù)查、停藥等情況明顯相關(guān);
　　2、大部分復(fù)發(fā)的患者存在停藥、換藥等用藥不規(guī)律現(xiàn)象;
　　3、良好的復(fù)診復(fù)查以及規(guī)律的用藥能夠給患者帶來良好的獲益，能夠降低復(fù)發(fā)率;
　　4、患者出院后的依從性

15、是患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的重要方面;
　　5、部分患者雖然依從性良好，但仍然有復(fù)發(fā)（病例1和病例6），可能與阿司匹林和氯吡格雷的藥物抵抗相關(guān)，需要更進(jìn)一步的研究分析。
　　第三部分:血小板聚集功能與急性缺血性腦卒中以及TIA復(fù)發(fā)再入院之間的關(guān)系研究
　　[研究目的]:通過檢測患者在使用阿司匹林/氯吡格雷期間的血小板聚集功能，反映出患者使用阿司匹林和/或氯吡格雷后對(duì)血小板產(chǎn)生的抑制功能有多大，并對(duì)比抑制率不達(dá)標(biāo)和抑制率達(dá)標(biāo)的患者

16、組之間缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)的機(jī)率，進(jìn)而評(píng)估阿司匹林抵抗(Aspirin resistance，AR)和/或氯吡格雷抵抗(Clopidogrel resistance，CR)對(duì)于AIS/TIA復(fù)發(fā)的影響。
　　[研究方法]:回顧性分析自2013年5月1日起至2015年4月30日止的因AIS/TIA住院治療并出院的患者，出院第一診斷符合上述疾病編碼，包含在上述時(shí)間段內(nèi)的患者在出院后1年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院的。血小板聚集率的測定采

17、用PL-11血小板功能分析儀以及配套試劑進(jìn)行測定，測定使用阿司匹林/氯吡格雷患者的血小板聚集率，通過統(tǒng)計(jì)分析確定血小板聚集功能與急性缺血性腦卒中以及TIA復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。
　　[結(jié)果]:1個(gè)月內(nèi)再入院患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的患者中，存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗的患者為16人，不存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗的患者10人，兩者相比較(P=0.079，四格表卡方檢驗(yàn))，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在這26名患者中，出院后前兩周口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥

18、物的患者為17人，考慮1個(gè)月時(shí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與大部分患者口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物有關(guān)，抵消了單純阿司匹林抵抗或者氯吡格雷抵抗所帶來的疾病復(fù)發(fā)導(dǎo)致的再入院。
　　1年內(nèi)因AIS/TIA復(fù)發(fā)而再入院的患者共計(jì)57人，其中存在阿司匹林或/和氯吡格雷抵抗的患者為42人，不存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗的患者15人，兩者相比較，P＜0.01，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明存在阿司匹林或者氯吡格雷抗血小板聚集藥物抵抗的患者，其1年內(nèi)AIS/TI

19、A的復(fù)發(fā)率明顯高于不存在藥物抵抗的患者群。
　　兩組患者首次入院時(shí)的NHISS評(píng)分平均無明顯差異。不存在CR或者AR患者再入院患者比例、再入院NHISS評(píng)分均小于存在CR或者AR的患者，再入院距出院時(shí)間間隔長于存在CR或者AR的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明AR或者CR可以導(dǎo)致二級(jí)預(yù)防的藥物治療效果減低，導(dǎo)致缺血性腦卒中再次發(fā)作，建議在首次入院以及復(fù)診時(shí)檢查阿司匹林以及氯吡格雷耐藥性，根據(jù)患者數(shù)據(jù)調(diào)整二級(jí)預(yù)防的治療方案，減少缺血性腦

20、卒中的復(fù)發(fā)。
　　復(fù)發(fā)時(shí)間間隔上，無藥物抵抗的患者復(fù)發(fā)間隔明顯長于存在藥物抵抗的患者群，(CI95，77.5-123.6，&P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明血小板功能在口服抗血小板聚集藥物的腦卒中患者群中具有重要意義，進(jìn)行血小板功能檢測并進(jìn)行個(gè)體化抗栓治療具有重要的臨床意義。
　　因AIS/TIA復(fù)發(fā)導(dǎo)致再入院患者的NHISS評(píng)分，存在藥物抵抗患者再入院時(shí)的NHISS評(píng)分明顯高于不存在藥物抵抗的患者群，(CI95，0

21、.14-3.99，￥P=0.039)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在應(yīng)用抗血小板聚集藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)，存在藥物抵抗導(dǎo)致口服抗血小板聚集藥物在二級(jí)預(yù)防時(shí)的效果降低，導(dǎo)致病人卒中復(fù)發(fā)，再入院時(shí)的病情加重。
　　存在藥物抵抗的患者群復(fù)發(fā)再入院時(shí)的NHISS評(píng)分較首次入院時(shí)NHISS評(píng)分值無明顯降低，（CI95，1.19-1.59，*P=0.768）無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明在二級(jí)預(yù)防過程中雖然患者服用抗血小板聚集藥物，但是由于藥物抵抗，未能夠良好

22、的降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)時(shí)的病情嚴(yán)重程度與首次入院時(shí)比較無明顯減輕。
　　不存在藥物抵抗的患者群復(fù)發(fā)再入院時(shí)的NHISS評(píng)分較首次入院時(shí)NHISS評(píng)分值明顯降低，(CI95，0，.12-3.97，＃P=0.038)存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明有效的抗血小板聚集治療可以良好的控制病情，使得患者卒中復(fù)發(fā)時(shí)的嚴(yán)重程度降低。
　　[結(jié)論]:
　　1、早期雙聯(lián)抗血小板聚集可以降低短期內(nèi)（1個(gè)月）的復(fù)發(fā)率;
　　2、存