失血性休克的損傷控制復(fù)蘇中腎阻力指數(shù)對急性腎損傷的預(yù)測價值.pdf

1、目的:在過去的十幾年里，國內(nèi)、外學(xué)者對于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的救治措施進行了大量研究和探索，在復(fù)蘇和輸血策略方面有了很大的改變。過去經(jīng)典的休克復(fù)蘇方式由于會導(dǎo)致血液被稀釋及凝血因子大量丟失而加重急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)病情，同時大出血和大容量液體補充又會引起體溫下降，進一步加重凝血障礙和酸中毒的進展，成為對此類創(chuàng)傷患者生命的最大威脅。當(dāng)前損傷控制復(fù)蘇（damage control

2、 resuscitation，DCR）與損傷控制外科(damage controlsurgery，DCS)聯(lián)合的策略，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷失血性休克的傷員中，特別是出血未被控制的、無其他嚴(yán)重合并癥的胸腹聯(lián)合損傷的年輕人群。這種復(fù)蘇模式明顯減少了液體輸注的總量，維持血壓在一個較低的水平范圍，既能夠通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)重要的組織器官的血流灌注，又不會引起血液丟失造成凝血物質(zhì)的顯著減少和過多地擾亂機體的代償機制，以及內(nèi)環(huán)境的紊亂，直到外科進行

3、徹底的止血。但是血壓控制目標(biāo)和允許性低血壓維持的時間對于復(fù)蘇的效果和對各個器官灌注的影響就有著很直接的關(guān)系。面對于不同群體、不同的傷情、不同的出血嚴(yán)重程度，或者存在不同系統(tǒng)的合并癥的患者，怎樣選擇合適的監(jiān)測指標(biāo)和評估方法來對各個臟器的組織灌注情況進行監(jiān)測尤為重要。
　　我們此項研究的目的是觀察在未被控制的創(chuàng)傷失血性休克患者中應(yīng)用損傷控制復(fù)蘇策略對腎臟功能所造成的影響，評價使用腎臟超聲實時監(jiān)測腎動脈阻力指數(shù)變化能否可以較早地預(yù)測由于

4、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、限制性液體復(fù)蘇以及手術(shù)損傷的二次打擊對腎臟血流灌注的影響，從而盡可能避免急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的發(fā)生和AKI病情的進展，進而優(yōu)化復(fù)蘇策略，為安全進行DCR與DCS提供更多證據(jù)支持。
　　方法:選擇2014年1月～2015年9月期間經(jīng)由承德市中心醫(yī)院急救中心收治后送入外科重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)的嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷患者，經(jīng)初始評估后認為需要緊急手

5、術(shù)止血的創(chuàng)傷失血性休克患者入組。入住外科ICU后經(jīng)短暫初始評估和復(fù)蘇后立即進入手術(shù)室行外科止血手術(shù)。在初始進入ICU和手術(shù)沒有控制住出血之前的復(fù)蘇均采取損傷控制性復(fù)蘇的策略，血壓控制目標(biāo)為收縮期動脈血壓接近于90mmHg，中心靜脈壓在8-10mmHg，必要時可以使用血管活性藥物達到血壓控制目標(biāo)。入ICU時(T0)、術(shù)畢返回ICU(T1)、術(shù)后72小時(T2)3個時間點進行腎臟超聲檢查取得腎葉間動脈或腎弓形動脈多普勒頻譜參數(shù)，測量并記錄腎

6、臟血流阻力指數(shù)（doppler renal resistive index，RRI）值。在相應(yīng)時間點采集動脈血進行血清肌酐、血清乳酸和血氣分析檢測，同時觀察和記錄病人的損傷嚴(yán)重度（injury severity score，ISS）評分、手術(shù)方式、DCR時間、血管活性藥物的應(yīng)用及轉(zhuǎn)歸等。根據(jù)術(shù)后3日AKI的轉(zhuǎn)歸情況將所有入組病例分為3組，即無AKI組、暫時性AKI組和持久性AKI組，并進行統(tǒng)計學(xué)對比分析。一般資料采用t檢驗/Mann-W

7、hitneyU檢驗/One-way ANOVA檢驗，兩組獨立樣本間采用t檢驗，3個樣本均數(shù)比較采用F檢驗，兩兩比較采用q檢驗(Newman-Keuls法)，血肌酐、RRI值三個時間點采用重復(fù)測量方差分析。
　　結(jié)果:62例患者中無AKI組30例、年齡42.09±11.45歲、男/女22/7、ISS評分21.03±5.94分，暫時性AKI組19例、年齡43.51±9.12歲、男/女18/2、ISS評分23.67±7.25分，持久性A

8、KI組13例、年齡44.61±9.99歲、男/女22/7、ISS評分32.84±10.07分，各組間的年齡、性別等指標(biāo)無顯著差別（P＞0.05），持久性AKI組ISS評分最高，暫時性AKI組次之，無AKI組ISS評分最低，組間比較有顯著性差異(P=0.001）;在DCR維持時間上，無AKI組53.97±16.83分鐘、暫時性AKI組70.33±13.17分鐘、持久性AKI組85.15±14.26分鐘，持久性AKI組DCR時間明顯長于暫時

9、性AKI組和無AKI組，組間比較有顯著性差異(P=0.001);
　　各組腎功能的血清肌酐SCr水平變化:組內(nèi)比較，在T0點無AKI組77.09±9.50 umol/L、暫時性AKI組115.16±29.16 umol/L、持久性AKI組104.92±16.44 umol/L，暫時性AKI組和持久性AKI組較無AKI組明顯升高(P＜0.01)，但暫時性AKI組和持久性AKI組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;在T1點無AKI組

10、79.67±8.83umol/L、暫時性AKI組115.16±29.16umol/L、持久性AKI組194.23±54.49umol/L，持久性AKI組較無AKI組和暫時性AKI組、暫時性AKI組較無AKI組明顯升高，三組之間差異有顯著意義(P＜0.01); T2點無AKI組69.87±9.25umol/L、暫時性AKI組78.11±41.0umol/L、持久性AKI組238.23±48.92umol/L，持久性AKI組較暫時性AKI組

11、及無AKI組明顯升高(P=0.001)，暫時性AKI組比無AKI組略升高，兩組之間差異差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01）;組間比較，T1與T0的肌酐水平變化，無AKI組2.58±1.05umol/L(P=0.26)、暫時性AKI組8.44±1.03umol/L(P=0.3)、持久性AKI組84.05±8.98umol/L(P=0.001)，持久性AKI組明顯高于無AKI組和暫時性AKI組(P=0.001);T2與T1的肌酐水平變化，無AK

12、I組-0.90±0.95umol/L、暫時性AKI組-44.5±2.43umol/L，持久性AKI組44.05±8.75umol/L，持久性AKI組T2點進一步上升，顯著高于其它兩組(P=0.000)，無AKI組和暫時性AKI組均有下降，暫時性AKI組下降最顯著(P=0.000)。
　　各組患者RRI值的比較:組內(nèi)比較，T0點RRI值，無AKI組0.71±0.03、暫時性AKI組0.78±0.03、持久性AKI組0.79±0.04

13、，暫時性AKI組和持久性AKI組RRI值顯著高于無AKI組(P=0.001);T1點RRI值，無AKI組0.68±0.03、暫時性AKI組0.74±0.04、持久性AKI組0.79±0.04，持久性AKI組RRI值顯著高于無AKI組和暫時性AKI組(P=0.001);T2點RRI值，無AKI組0.62±0.02、暫時性AKI組0.74±0.04、持久性AKI組0.7±0.06，持久性AKI組顯著高于無AKI組和暫時性AKI組(P=0.0

14、01);在三個時間點RRI值變化趨勢，無AKI組和暫時性AKI組隨病程均有顯著下降(與同組T1、P=0.001，與同組T2、P=0.000)、持久性AKI組無明顯下降趨勢（P=0.5）;T1點RRI值使用受試者工作曲線(receiver-operatingcharacteristic curve，ROC)判斷持久性AKI，曲線下面積為0.809，RRI值界值0.775，預(yù)測持久性AKI敏感度84.6％，特異度75.5％。
　　結(jié)論

15、:高的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分、DCR時間的延長以及術(shù)前高的肌酐水平都對術(shù)后腎臟的血流灌注和腎功能有明確的影響。通過對本組患者的腎功能及組織灌注指標(biāo)變化的分析發(fā)現(xiàn)，以90mmHg為目標(biāo)的DCR復(fù)蘇是安全有效的，術(shù)后高的RRI值能夠更早的預(yù)測AKI的發(fā)生風(fēng)險，在此類創(chuàng)傷失血性休克的患者中術(shù)后RRI值＞0.775能夠比較敏感和準(zhǔn)確地識別出暫時性AKI和持久性AKI。RRI能夠早期發(fā)現(xiàn)腎臟以及全身的灌注不足，可以作為評估腎臟血流灌注的床旁、無創(chuàng)、可重復(fù)