社會醫(yī)學(xué)_第四版_李魯版_第三章_健康社會決定因素_

1、在當今，健康問題已經(jīng)在全球范圍內(nèi)得到廣泛關(guān)注，國家間與國家內(nèi)的健康不公平也成為國際社會的關(guān)注焦點。要解決健康問題，關(guān)鍵在于全世界范圍內(nèi)的貧困和弱勢人群的健康水平得到提高。有證據(jù)顯示，影響健康的最根本原因是社會因素，全球疾病負擔(dān)和健康不公平大部分根源于社會因素。第一節(jié)健康社會決定因素概述 第一節(jié)健康社會決定因素概述一、健康社會決定因素的概念 一、健康社會決定因素的概念在傳統(tǒng)健康觀的影響下，人們往往認為，疾病是由生物的或理化的病因引起的，從

2、這些病因人手可以防治疾病，恢復(fù)健康，解決健康問題主要是醫(yī)生、護士、醫(yī)院、衛(wèi)生部門的事情。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物一心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在醫(yī)學(xué)實踐、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生服務(wù)中，人們逐漸認識到社會因素對于人類健康的重要影響。人類社會的疾病譜和死因譜正在發(fā)生著改變，很多疾病的產(chǎn)生和發(fā)展除了受到生物因素的影響，還更多地受到環(huán)境因素、個體生活方式和行為因素、心理因素等影響。特別是心腦血管病、惡性腫瘤、意外事故死亡等增多，各種社會病的出現(xiàn)

3、，使得人們認識到必須重視產(chǎn)生疾病和死亡的社會環(huán)境原因。人們對健康的認識更加全面，健康并不僅是身體上沒有疾病，還包括心理和社會功能的完好。健康與疾病被視為一個連續(xù)的動態(tài)過程。在現(xiàn)代工業(yè)社會，由于生活節(jié)奏加快和生存壓力增大，個體出現(xiàn)亞健康和亞臨床狀態(tài)的比例大幅度增加，個體身心疾病所產(chǎn)生的原因往往產(chǎn)生于復(fù)雜的社會環(huán)境。人們的健康水平取決于他們所生活的社會環(huán)境，因此，解決健康問題也要從社會環(huán)境因素人手。這個對健康產(chǎn)生決定影響的社會環(huán)境是由個體所

4、處社會地位和所能支配的社會資源決定的。在一個社會中，權(quán)貴階層擁有財富或者社會地位，占據(jù)豐富的優(yōu)勢社會資源，他們所處的社會環(huán)境對于個體健康具有積極影響；而勞苦大眾常年生活在資源匾乏境地，他們的營養(yǎng)狀況、居住環(huán)境、工作條件和心理環(huán)境往往比較差。由社會地位和資源分配不公平帶來的健康不公平是影響社會健康狀況的最根本原因。這是因為：首先，弱勢人群的健康狀況影響到整個社會的健康水平。只有弱勢人群的健康狀況得到改善，才能從根本上解決健康問題。國際經(jīng)驗

5、證明，一些經(jīng)濟發(fā)達國家在平均預(yù)期壽命等健康指標上并沒有處于領(lǐng)先位置，而這些國家的社會不公平程度相對較高。那些貧富差距小的國家期望壽命最高。其次，社會結(jié)構(gòu)影響了先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)對國民健康水平的提高程度。社會不公平造成弱勢人群無法分享科技進步的成果，缺乏基本的衛(wèi)生資源是造成他們患病率和死亡率高的直為是非常有效的，但在本質(zhì)上忽略了社會因素對疾病的作用，健康社會決定因素的觀點在國際公共衛(wèi)生領(lǐng)域被邊緣化。世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國兒童基金會聯(lián)合開展的消

6、滅麻疹項目充分暴露了這一策略的弱點。麻疹運動開始于 20 世紀 50 年代中期，采取噴灑大量殺蟲劑消滅蚊子的方法控制疾病傳播，這種單純依靠技術(shù)的干預(yù)方式未考慮其他因素，這項運動花費巨大，最終以失敗而告終。（三） （三）20 20 世紀 世紀 60 60 年代和 年代和 70 70 年代早期：社區(qū)運動興起 年代早期：社區(qū)運動興起第二次世界大戰(zhàn)之后的十年中，盡管生物技術(shù)飛速發(fā)展，發(fā)展中國家的人民健康狀況仍遠遠落后于發(fā)達國家。在認識到技術(shù)不能

7、夠滿足貧困人口的需要的時候，人們開始重新對健康的社會決定因素產(chǎn)生興趣。20 世紀 60 年代到 70 年代早期，許多國家的醫(yī)療工作者和社區(qū)組織者參加了倡導(dǎo)以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康計劃（community based health programme , CBHP ) ，它強調(diào)平民參與和社區(qū)在決策中的作用，與經(jīng)濟、社會、政治環(huán)境緊密聯(lián)系。這樣就降低了高端治療技術(shù)的重要性和對專業(yè)人員的依賴。這個政策的核心是健康教育和疾病預(yù)防。許多國家開始探尋以社

8、區(qū)為基礎(chǔ)的預(yù)防保健服務(wù)模式。我國的“赤腳醫(yī)生”便是一個典型的例子。這些赤腳醫(yī)生接受過一些基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，他們生活在社區(qū)中，以提供預(yù)防保健服務(wù)為主，并且廣泛采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，服務(wù)于他們所生活的社區(qū)。赤腳醫(yī)生制度被世界衛(wèi)生組織推舉為發(fā)展中國家實施初級衛(wèi)生保健的典范。這種以社區(qū)為基礎(chǔ)的方式在孟加拉國、哥斯達黎加、危地馬拉、印度、墨西哥、尼加拉瓜、菲律賓、南非和其他國家也迅速發(fā)展起來。1975 年世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會共同發(fā)

9、表了《 滿足發(fā)展中國家基本衛(wèi)生需要的經(jīng)驗》 ，報告承認了疾病技術(shù)干預(yù)的缺點― 它過于依賴技術(shù)而忽視了社會力量，并強調(diào)了社會因素的重要性，例如，貧窮、住房、教育問題都是發(fā)展中國家患病率高的根源。（四） （四）20 20 世紀 世紀 70 70 年代末和 年代末和 80 80 年代：《 年代：《 阿拉木圖宣言》 阿拉木圖宣言》 和初級衛(wèi)生保健 和初級衛(wèi)生保健1978 年 9 月，世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國兒童基金會在阿拉木圖共同召開了國際初級衛(wèi)生

10、保健會議，會議發(fā)表了《 阿拉木圖宣言》 ，宣布了 2000 年人人享有衛(wèi)生保健的目標。大會清晰地闡述該模式的意義，“簡而言之是綜合衛(wèi)生政策的需要，不僅提供衛(wèi)生服務(wù)，也重視社會、經(jīng)濟和政策對健康的影響”。這是現(xiàn)代公共衛(wèi)生史上具有里程碑意義的事件。但在 20 世紀 70 年代和 80 年代，初級衛(wèi)生保健受到經(jīng)濟危機和財政保守主義的結(jié)構(gòu)調(diào)整的消極影響而最終被擱置。取而代之的是有選擇性的初級衛(wèi)生保健，即僅僅考慮到成本收益、采取小范圍干預(yù)措

11、施來解決國家主要的疾病問題，使用最經(jīng)濟的方法降低一個國家或地區(qū)死亡率和患病率。該模式特別強調(diào)婦女和兒童健康，取得了孕產(chǎn)婦死亡率和兒童死亡率降低等一些成果，但它僅僅是對衛(wèi)生政策進行局部改良，并沒有推動社會公正和衛(wèi)生體系的全面發(fā)展。因此，阿拉木圖宣言所確立的目標并沒有在全世界范圍內(nèi)得到有效執(zhí)行。從 20 世紀 80 年代中期開始，健康社會決定因素思想在健康促進領(lǐng)域也開始展現(xiàn)。由世界衛(wèi)生組織、加拿大公共衛(wèi)生委員會和加拿大健康福利部共同發(fā)起的第