醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍申請(qǐng)表_第1頁
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1、附 件新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍申請(qǐng)表通用名稱制劑名稱漢語拼音國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑代碼制劑分類 劑型 規(guī)格臨床開始 使用時(shí)間 單價(jià) 年使用人次年使用總量 年使用金額是否委托配制 包裝材質(zhì)批準(zhǔn)文號(hào)/ 備案登記號(hào) 批準(zhǔn)有效期至處方適應(yīng)癥或者 功能主治單位名稱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》編號(hào)制劑配制地址申請(qǐng)人聯(lián)系人 電 話制劑配制 單位名稱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可 證》（或《藥品生產(chǎn)質(zhì) 量管理規(guī)范》認(rèn)證證 書）編號(hào)制劑配制地址 委托

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