腹部腫瘤的外科治療

1、腹部腫瘤的外科治療 腹部腫瘤的外科治療湖南省腫瘤醫(yī)院腹外一科 江勃年腹部位于胸部和骨盆之間，其骨性支架是由下胸段和腰段脊柱，下 8 對肋骨的部分和骨盆的一部分構成。它包括腹壁、腹腔、腹腔內器官、血管、淋巴結、淋巴管和神經等。腹壁的上界為劍突、肋弓及第 11 肋前端、第 12 肋下緣 及第 12 胸椎棘突，下界為恥骨聯合上緣、恥骨嵴、恥骨結節(jié)、腹股溝、髂前上棘、髂棘和第五腰椎棘突。腹壁以腋后線為界分為腹前外側壁和腹后壁。腹部 腫瘤主

2、要包括肝臟、膽道、胰腺、胃、大腸，小腸、腎臟、膀胱及腹腔后間隙腫瘤。中國人常見的腫瘤有肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、腎癌、膀胱癌、結(直)腸癌、乳腺癌、宮頸癌和鼻咽癌。但發(fā)生于腹部的惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的 2/3，腹部腫瘤如胃癌，大腸癌，肝癌，胰腺癌的死亡率占全部惡性腫瘤 的 50%以上。就腹部腫瘤而言，在綜合治療中，手術治療仍然是重要的，也是唯一可能治愈腹部腫瘤的方法。近年來，隨著臨床研究和基礎研究的不斷深入，對惡性腫瘤生物學行為及其生

3、長與轉移規(guī)律有了更深刻的認識，腫瘤外科 治療正在進入一個日臻成熟的新階段。外科所扮演的角色包括腫瘤治療的所有的領域，如預防、診斷、分期、根治和姑息治療等。當代惡性腫瘤的手術治 療，在不斷提高手術安全性的前提下，一方面強調手術的根治性，另一方面又特別關注手術的生理干擾，關注患者術后的生活質量。由此出現兩大趨勢，一方面在傳統(tǒng)根治術基礎上，出現了各種擴大手術，另一方面縮小手術、保留功能手術也得到蓬勃發(fā)展。對一種腫瘤，不再只有一種標準根治術，而

4、是根據腫 瘤的不同生物學特性、腫瘤不同發(fā)展階段以及患者的機體狀態(tài)，采取不同的手術方法。根據循證醫(yī)學的原則，對早期癌、進展期癌、晚期癌，分別采取標準根治術、縮小手術、姑息手術等，使腫瘤的手術治療方案更加個體化、理性化。腫瘤的外科治療正朝著微創(chuàng)治療、功能保全和器官移植方向發(fā)展。腫瘤治療總的趨勢是根治與微創(chuàng)、規(guī)范化與個體化辯證的統(tǒng)一,需要多學科多專業(yè)協(xié)同 作戰(zhàn),協(xié)調發(fā)展。展望未來,進一步提高手術技巧、微創(chuàng)外科和基因工程的廣泛應用等將是腹部腫瘤

5、外科發(fā)展的主流。而人類基因組、蛋白組學、人類干細胞 技術、免疫學、納米技術等研究的發(fā)展,將會大大地促進腹部腫瘤外科的飛速發(fā)展。學科的發(fā)展要求我們基礎與臨床研究并重,開展更廣泛的跨學科、跨專業(yè)的精誠合作,不斷地學習新技術、新理論,勇于探索,大膽創(chuàng)新。第一節(jié)幾種常見腫瘤的外科治療 第一節(jié)幾種常見腫瘤的外科治療一、胃 一、胃 癌手術治療仍是胃癌的首選治療方法，隨著診斷技術的進步，早期胃癌 （early gastric cancer, E

6、GC）發(fā)現逐漸增多，對 EGC 有逐步由所謂根治性手術向限制性手術過渡的趨勢，特別是無淋巴結轉移的粘膜癌的精確診斷為現代 微創(chuàng)手術提供了先決條件。近年廣泛開展的內鏡下胃粘膜切除術（EMR）代表著胃癌治療的重要進展。與激光、微波等相比，其優(yōu)點是可以獲得完整的標本用 于組織學檢查。主要適用于無淋巴結轉移可能性的 2cm 以下、分化型的肉眼粘90％以上。對于進展期腫瘤、分化差、粘液腺癌或伴有淋巴結轉移病例則應該選擇根 治性直腸癌切除術。由于既

7、往的盲目擴大根治術常造成患者排尿及性功能障 礙，影響生活質量，早在 20 世紀 70 年代日本學者即著手研究盆腔自主神經解剖，1989 年日本大腸肛門學會正式肯定了保留盆腔自主神經的腹盆腔淋巴切除 術(abdominopelvic lymphadenectomy with autonomic nerve preservation，APLANP)。完全保留自主神經加直腸系膜切除術后幾乎 100％的患者能自主排尿，90％的患者有性功能，5

8、年生存率 90％。盆腔自主神經叢與直腸壁貼近， 如果腫瘤較大，腸壁受浸潤則難以保留該神經叢。有人提出保留盆腔自主神經 的直腸癌根治術的適應證：①擬保留自主神經一側者，腫瘤應未浸及盆腔固有筋膜，未見明顯直腸旁淋巴結轉移；如僅保留一側的腰交感神經、腹下神經叢，可切除浸潤側的盆腔神經叢。②保留一側或兩側盆腔內臟神經，即高選擇性保留排尿與勃起功能，則切除骨盆神經叢，而保留骶 2、骶 4 內臟神經。③ 保留雙側或單側骶 4 內臟神經，能改善排尿功

9、能。另一方面，當側方淋巴結受累時，保留自主神經可能會影響術后復發(fā)和生存率。因此選擇這一手術要嚴格掌握手術適應證，才能達到預期目的。由于對直腸癌淋巴結轉移規(guī)律的深入研究，近 10 余年來對保留“有功能”的肛門逐漸形成共識，即強調保留肛門的正常排便功能。腫瘤部位、大小、形態(tài)、腫瘤分化程度及病理類型是決定術式的重要參考因素。對于分化良好、病變較早的癌瘤或腺瘤癌變，遠端腸管可切除 2—3cm；對生物學行為較差、惡性 程度高、分化差的癌瘤，其遠端

10、腸管至少切除 3cm 以上。切除腫瘤后，肛提肌、肛管括約肌和肛管應保持完整無損。采用雙吻合器吻合法，可以使盆腔深部位吻合比較容易進行。采用三吻合器吻合法，用線性切割吻合建立結腸儲袋，可以改善糞便儲存功能，減少排便次數，提高排便控制能力，最終改善患者生活質量。傳統(tǒng)的直腸癌根治術療效不滿意，手術后復發(fā)及轉移率較高。針對這一問題，1982 年 Heald 等首先提出了 TME 這一全新的概念。該術式可以使直腸癌術后局部復發(fā)率從 12％～20％

11、降至 3％。經過近 20 年的臨床實踐，TME 已成為中 低位直腸癌手術公認的“金標準” ，正被越來越多的人接受。直腸癌輔助放療的臨床應用已經討論了 30 年以上。根據循證醫(yī)學的原則，近 10 年來歐美開展了大宗臨床試驗。1990 年，美國國家健康研究所(NIH)專家 委員會根據“胃腸腫瘤研究組”和“Mayo 診所／北方腫瘤治療中心研究組的隨 機臨床研究結果討論決定：直腸癌病變侵犯周圍脂肪(T3)和／或轉移至直腸系膜或盆腔淋巴結(N1-

12、-3)(Ⅱ、Ⅲ期)時，應該采取標準術后(輔助)治療。1994 年，基于歐洲多組臨床試驗結果，德國和法國腫瘤協(xié)會相繼將手術前輔助放、化療推薦為進展期直腸癌的“標準”治療方案?；诮陙淼呐R床研究結果， 事隔 8 年(1998)NIH 對原發(fā)性直腸癌的治療方案作了進一步的調整：對于 T3／ T4 NxM。病例，建議采取術前放療+化療。經驗表明，術前放療的總量掌握在 45～50Gy 之間，化療方案以 5-FU 為主，于放療期間同步進行，放化