兒科學(xué)期末考試復(fù)習(xí)資料

1、1腹瀉： 腹瀉：[診斷和鑒別診斷 診斷和鑒別診斷]根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史(包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料)、臨床表現(xiàn)和大便性狀可以作出臨床診斷。必須判定有無(wú)脫水(程度和性質(zhì))、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。注意尋找病因，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞將腹瀉分為兩組：(一)大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者 為侵襲性細(xì)菌以外的病因(如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng))引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別

2、。 1． “生理性腹瀉”多見(jiàn)于 6 個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其它癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。 2．導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖—半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過(guò)敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗(yàn)等檢查方法加以鑒別。（二）大便有較多的白細(xì)胞

3、者 表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)，尚需與下列疾病鑒別。 1．細(xì)菌性痢疾 常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診。 2．壞死性腸炎 中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸隙增寬，腸

4、壁積氣等。[治療 治療]：原則為：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染，遷延及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問(wèn)題及飲食療法問(wèn)題。(一)急性腹瀉的治療1．飲食療法 腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而腸粘膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時(shí)代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等因素使得營(yíng)養(yǎng)需要量增加，如限制飲食過(guò)嚴(yán)或禁食過(guò)久常造成營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長(zhǎng)發(fā)

5、育。2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡(參見(jiàn)第四章第三節(jié))(1)口服補(bǔ)液：ORS 可用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水口服液量約 50~80ml／kg，中度脫水約 80—100ml／kg，于 8—12 小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，可將 ORS 用等量水稀釋按病情需要隨意口服。因 ORS 為 2／3 張液，故新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全等患兒不宜采用口服補(bǔ)液。(2)靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或

6、腹脹的患兒。 1)第 1 天補(bǔ)液：①總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為 90～120mi／kg、中度脫水約為 120～150ml／kg、重度脫水約為150—180ml／kg，對(duì)少數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別作較詳細(xì)的計(jì)算。②溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性、低滲性、高滲性)分別選用，一般等滲性脫水用 1／2 張含鈉液、低滲性脫水用 2／

7、3 張含鈉液、高滲性脫水用 1／3 含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對(duì)重度脫水有明顯周?chē)h(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，20ml／kg 等滲含鈉液，30—60 分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)一般在 8～12 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí) 8—10ml／kg。脫水糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢，于 12—16 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí) 5ml／kg。若吐

8、瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。④糾正酸中毒：因輸人的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒即可糾正。對(duì)重度酸中毒可用 1．4％碳酸氫鈉擴(kuò)容，兼有擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒的作用。⑤糾正低鉀：有尿或來(lái)院前 6 小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀；濃度不應(yīng)超過(guò) 0．3％；每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間，不應(yīng)少于 8 小時(shí)；切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導(dǎo)致高鉀血癥，危及生命。細(xì)胞內(nèi)的鉀濃度恢復(fù)正常要有一個(gè)過(guò)程，因此糾正低鉀血癥需要有一定時(shí)間，

9、一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù) 4～6 天。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。⑥糾正低鈣、 低鎂：出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可用 10％葡萄糖酸鈣(每次 1～2ml／kg，最大量≤lOml)加葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者用 25％硫酸鎂按每次 0．1mg／kg 深部肌肉注射，每 6 小時(shí)一次，每日 3～4 次， 癥狀緩解后停用。2)第二天及以后的補(bǔ)液：經(jīng)第一天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，

10、供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算，并供給足夠的生理需要量，用 1／3～1／5 張含鈉液補(bǔ)充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少” “隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則，用 1／2～1／3 張含鈉溶液補(bǔ)充。將這兩部分相加于3病原為金黃色葡萄球菌(金葡菌)。由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散人肺。新生兒、嬰幼兒發(fā)病率高，由于濫用抗生素致耐藥性金葡菌株明顯增加，加上小兒免疫功能低下，故易發(fā)生。病理改變以

11、肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)。由于病變發(fā)展迅速，組織破壞嚴(yán)重，故易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。并可引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶，如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯。發(fā)熱多呈弛張熱型，但早產(chǎn)兒和體弱兒有時(shí)可無(wú)發(fā)熱或僅有低熱；患者面色蒼白、煩躁不安；咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發(fā)紺；重癥者可發(fā)生休克；消化系統(tǒng)癥狀有嘔吐、腹瀉

12、和腹脹。肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細(xì)濕噦音，發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時(shí)則有相應(yīng)體征。發(fā)生縱隔氣腫時(shí)呼吸困難加重?？捎懈鞣N類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等。X 線檢查：胸部 X 線可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內(nèi)應(yīng)重復(fù)攝片。病變吸收較一般細(xì)菌性肺炎緩慢，重癥病例在 2 個(gè)月時(shí)可能還未完全消失。外周血白細(xì)胞多數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移和中毒顆粒。嬰幼兒和重癥患者可出現(xiàn)外周血

13、白細(xì)胞減少，但中性粒細(xì)胞百分比仍較高。(二)革蘭陰性桿菌肺炎(Gram—negative bacillary pneumonia，GNBP)目前有增多趨勢(shì)，病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多，伴有免疫缺陷者常發(fā)生綠膿桿菌肺炎，新生兒時(shí)期易患大腸桿菌肺炎。革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差。病理改變以肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死為主。大多先有數(shù)日呼吸道感染癥狀，病情呈亞急性，但全身中毒癥狀明顯，發(fā)熱，精神萎靡、嗜睡，咳嗽、呼吸困

14、難，面色蒼白，口唇發(fā)紺，病重者甚至休克。肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到濕噦音，病變?nèi)诤嫌袑?shí)變體征。肺部 X 線改變多種多樣，如肺炎桿菌肺炎可為肺段或大葉性致密實(shí)變陰影，其邊緣往往膨脹凸出；綠膿桿菌肺炎顯示結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)陰影及細(xì)小膿腫，后可融合成大膿腫；流感嗜血桿菌肺炎可呈粟粒狀陰影。但基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，或呈一葉或多葉節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，易見(jiàn)胸腔積液。三、其他微生物所致肺炎(一)肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneu

15、nlonia)咳嗽為本病突出的癥狀，一般于病后 2～3 天開(kāi)始，初為于咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有粘稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù) 1—4 周。肺部體征多不明顯，甚至全無(wú)。少數(shù)可聽(tīng)到于、濕噦音，但多快消失，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一。嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出；肺部噦音比年長(zhǎng)兒多。本病的重要診斷依據(jù)為肺部 X 線改變。其特點(diǎn)可呈支氣管肺炎的改變，常為單

16、側(cè)性，以右肺中下肺野多見(jiàn)。也可為間質(zhì)性肺炎的改變，兩肺呈彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影。甚至為均勻一致的片狀陰影與大葉性肺炎改變相似者。其他 X 線發(fā)現(xiàn)可有肺門(mén)陰影增濃和胸腔積液。上述改變可相互轉(zhuǎn)化，有時(shí)一處消散，而另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性浸潤(rùn)；有時(shí)呈薄薄的云霧狀浸潤(rùn)影?；撔阅X膜炎 化膿性腦膜炎(PurulentMeningitis，臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室

17、檢查]1．腦脊液檢查腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)，2．其他(1)血培養(yǎng)：對(duì)所有疑似化腦的病例均應(yīng)作血培養(yǎng)，以幫助尋找致病菌。(2)皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)找菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)便的方法。(3)外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒細(xì)胞為主。但在感染嚴(yán)重或不規(guī)則治療者，又可能出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)的減少。[并發(fā)癥和后遺癥 并發(fā)癥和后遺癥]1 硬腦膜下積液約2．腦室管膜炎主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒。患兒在強(qiáng)力抗生素治療下發(fā)熱不退，驚厥，意識(shí)障礙