肺泡灌洗共識

1、肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識（2017年）,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,1,背景,20世紀60年代后期，可彎曲支氣管鏡首次應用于臨床[1]。1974年Reynolds和 Newball報道用支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗術（Broncho alveolar Lavage ,BAL）提供了新的檢查手段[2]。 隨著臨床診治及檢測水平的提高，進一步發(fā)現(xiàn)從支氣管肺泡灌洗液（BALF）中可以獲取細胞學、可溶性蛋白、

2、酶類、細胞因子、生物活性介質(zhì)等多種信息，因此BAL成為診斷某些肺疾病如支氣管肺癌、間質(zhì)性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段[3-7]。 為規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作技術，中華醫(yī)學會呼吸病學分會根據(jù)我國具體情況于2002年制定了“支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查技術規(guī)范（草案）”[8]。美國胸科醫(yī)師學會2012年頒布了“支氣管肺泡灌洗液的細胞學分析在間質(zhì)性肺疾病中的臨床應用”[9]。,2,背景,近年來，BALF中半乳甘露聚糖（gal

3、actomannan,GM）作為非培養(yǎng)性檢測手段診斷侵襲性肺曲霉病，因其良好的敏感度和特異度，成為美國感染病學會(IDSA)和歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組及美國變態(tài)反應和感染性疾病協(xié)會制定的真菌病研究組(EORTC/MSG)推薦的診斷標準之一[10-11]。 為了更充分利用BALF的檢測價值、增加BALF病原體的檢出率、提高肺部感染性疾病的診治成功率，需要進一步規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作流程及標本處理，以便更好地

4、指導臨床。為此中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組組織專家撰寫了“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識”。,3,內(nèi)容目錄,BAL的定義適應癥禁忌癥操作流程標本送檢并發(fā)癥臨床意義常見問題說明BALF標本病原體實驗室檢測,4,BAL的定義,BAL：支氣管肺泡灌洗 是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)（治療性），進行炎癥與免疫細胞及可溶

5、性物質(zhì)的檢查，達到明確診斷和治療目的的技術，本共識適用于診斷性BAL。,5,適應癥,1.肺部感染，特別是免疫受損患者肺部機會性感染的病原體診斷。2.肺部不明原因陰影、疑似肺部感染或需與其他疾病鑒別。,6,禁忌癥,1.嚴重通氣和（或）換氣功能障礙，且未采用有效呼吸支持。建立人工氣道并非禁忌證，患者可經(jīng)臨床醫(yī)生全面評估并在密切監(jiān)護下進行。2.新近發(fā)生的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重高血壓及惡性心律失常。3.主動脈瘤和食管靜脈曲

6、張有破裂危險。,7,4.不能糾正的出血傾向,如嚴重的凝血功能障礙、大咯血或消化道大出血等。出血高風險：血小板計數(shù)1.5倍正常值。對于操作前血小板低下的患者，可考慮通過輸注血小板后進行支氣管肺泡灌洗，減少出血風險。5.多發(fā)性肺大皰有破裂危險。 6.嚴重消耗性疾病或狀態(tài)及各種原因?qū)е碌幕颊卟荒芰己门浜稀?8,操作流程,（一）術前準備（二）灌洗操作 (三) 注意事項,9,操作流程——術前準備,支氣管肺泡灌洗操作前需要進行常

7、規(guī)的臨床狀態(tài)評估，排除出血等風險，嚴格對照支氣管鏡檢查的適應證及禁忌證； 在支氣管鏡常規(guī)氣道檢查后且在活檢、刷檢前進行支氣管肺泡灌洗。局部麻醉劑為2%利多卡因。有條件開展靜脈復合麻醉的醫(yī)院，應盡量在靜脈復合麻醉下進行，以獲得支氣管鏡嵌頓較好、增加BALF回吸收量的效果，但需嚴格篩選患者，術前應評估有否靜脈麻醉的禁忌證，年老體弱及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者應慎用。 術中應常規(guī)進行心電及脈搏血氧飽

8、和度（SPO2）監(jiān)測。,10,操作流程——灌洗操作,1.部位選擇：病變局限者選擇病變段；彌漫性病變者選擇右肺中葉或左上葉舌段[12-13]。2.局部麻醉：在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1~2 ml，行灌洗肺段局部麻醉。靜脈復合麻醉的患者如仍有強烈的氣道反應，同樣可注入2%利多卡因1~2ml。3.注入生理鹽水：支氣管鏡頂端嵌頓在目標支氣管段或亞段開口后，經(jīng)操作孔道快速注入37℃或室溫滅菌生理鹽水，總量為60~120 ml，分

9、次注入（每次20-~50 ml）。,11,4.負壓吸引：注入生理鹽水后，立即用合適的負壓（一般推薦低于100 mmHg）吸引獲取BALF，總回收率≥30%為宜。5.BALF收集：用于病原學分析的標本需用無菌容器收集；細胞學分析需選擇塑料容器或硅化的玻璃容器以減少細胞的黏附。如考慮為大氣道疾病時，建議第1管回吸收液單獨處理；非大氣道疾病時，可將所有標本混合后分送。,12,操作流程——灌洗操作,1.支氣管肺泡灌洗時支氣管鏡頂端要緊密嵌頓

10、于段或亞段支氣管開口，防止大氣道分泌物混入或灌洗液外溢。2.灌洗液一般可從支氣管鏡操作孔道直接注入，也可先置入導管再從導管注入進行遠端肺泡灌洗，可減少灌洗液的反流，且灌洗量可適當增多； 也可置入前端帶氣囊的導管，灌洗時將氣囊充氣并緊密嵌頓于段或亞段支氣管開口，進行保護性支氣管肺泡灌洗。,13,3.灌洗過程中，麻醉要充分，咳嗽反射必須得到充分抑制，防止因劇烈咳嗽引起的支氣管黏膜損傷出血，影響B(tài)ALF的回吸收量和檢測結果。4.回吸收

11、時注意負壓不宜過大，一般推薦低于100 mmHg，也可根據(jù)情況進行調(diào)整，以吸引時支氣管腔不塌陷為宜。,14,標本送檢,用無菌容器收集BALF標本，送檢量一般需要10~20 ml（≥5 ml），貼好標本信息標簽，應在室溫2 h內(nèi)送至微生物實驗室。 若延遲送檢，可將標本放置于2～8℃保存，并在報告中說明并提示可能對培養(yǎng)結果造成的影響。 標本送檢及保存條件見表1[14]，如下。,15,標本送檢及保存條件,16

12、,并發(fā)癥,支氣管肺泡灌洗是一種相對安全的檢查方法,在支氣管鏡操作技術熟練及準確評估患者適應證及禁忌證的情況下，較少發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，常見的術中和術后并發(fā)癥主要有[29-31]：（1）支氣管痙攣或哮喘發(fā)作；（2）氣道黏膜損傷及出血；（3）心律失常，但發(fā)生率較低，且與患者基礎心臟疾病有關；,17,（4）灌洗后數(shù)小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多為吸收熱，需注意排除感染擴散的可能；（5）灌洗肺野術后影像學檢查可見短暫性磨玻璃影,偶可發(fā)生肺

13、不張；（6）術中PaO2一過性降低，部分延續(xù)至術后，肺功能（肺活量、一秒用力呼氣容積、呼氣峰值流速）可有短暫性降低；(7)氣胸少見，一般僅見于同時行經(jīng)支氣管鏡肺活檢時。,18,臨床意義,1.微生物學涂片檢查：BALF中的沉淀物進行革蘭染色、抗酸染色及真菌的特殊染色，對細菌、分枝桿菌、真菌及寄生蟲的檢出有較大意義。2.微生物學培養(yǎng)：在嚴格無菌操作下采集的BALF進行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進行培養(yǎng)，對檢測細菌及真菌具有較大的臨

14、床意義，BALF細菌培養(yǎng)計數(shù)≥104CFU/ml或無菌防污染BALF≥103CFU/ml時具有臨床診斷意義。3.灌洗液中GM測定：取5~10ml灌洗液置于無菌容器中，4 h內(nèi)送檢；對于早期快速診斷侵襲性肺曲霉病，特別是氣道曲霉感染的患者具有重要的臨床價值。,19,4.特殊病原體，對于某些病原體如病毒、肺孢子菌及寄生蟲等可通過BALF中的抗原或核酸測定進行診斷。5.細胞學分類：本共識主要用于規(guī)范利用BALF標本進行下呼吸道病原學檢

15、測，在回吸收的肺泡灌洗量足夠的情況下，也可進一步行細胞學分析。灌洗液中以中性粒細胞比例增高為主時，見于各種細菌或真菌等感染；以淋巴細胞比例增高為主時，見于病毒性肺炎、結節(jié)病或過敏性肺炎，還可根據(jù)BALF中淋巴細胞的亞群，區(qū)分不同間質(zhì)性肺疾??；以嗜酸粒細胞比例增高為主時，見于嗜酸粒細胞浸潤癥、支氣管哮喘或變應性支氣管肺曲霉病等。,20,常見問題說明,1.灌洗部位的選擇：可參考近期的胸部CT，遵循“灌洗病變?nèi)~段”的原則，特別是出現(xiàn)新的或

16、進展性的浸潤性病變的葉段[9,32]；影像學提示雙肺彌漫性病變時，推薦選擇右肺中葉或左肺舌段，這2個部位的灌洗操作便利且回吸收量較多（與下葉比較可增加約20%）[33]。對于肺外周病變，有條件的單位可考慮采用徑向超聲支氣管鏡技術進行更準確的定位。,21,2.灌洗液量的選擇：灌洗量的多少可影響標本檢測的結果，包括細胞比例、蛋白含量及GM水平等。具體灌洗多少生理鹽水是合適的，不同文獻甚至指南的推薦均有差異[8-9,32,34-36]。Ren

17、nard等[37]發(fā)現(xiàn)，灌入20ml液體后獲得的回吸收標本內(nèi)含有更多的上皮細胞和鐵蛋白，表明該標本更可能是支氣管灌洗液。研究結果表明，在灌入60 ml或120 ml液體時所回吸收標本的檢測結果差異明顯，至少灌入120 ml生理鹽水時所回吸收的標本結果才相對穩(wěn)定[38-39]。上述文獻主要集中于健康成人及間質(zhì)性肺疾病患者的觀察，對于肺部感染性疾病患者，基于查找病原體的目的，又要防止在灌洗過程中感染的擴散，本共識認為采用60~120 ml的

18、灌洗劑量，且分次灌洗，是比較好的方法。,常見問題說明,22,常見問題說明,3.吸引負壓的選擇：過大的負壓會引起支氣管壁塌陷或黏膜損傷，從而影響灌洗液的回收量和質(zhì)量。但負壓過小時，回吸收量亦會受到影響。美國胸科協(xié)會發(fā)布的指南中推薦采用100 mmHg的負壓[9]。在臨床實際工作中，可以參考但不局限于這一數(shù)值，選擇合適的負壓（如-100～-150 mmHg），盡可能多的收集標本。,23,常見問題說明,4.BALF的預處理：對獲取的BALF，

19、特別是含有黏液成分時，是否需要無菌紗布過濾？本共識認為不需要常規(guī)過濾，因為在過濾過程中，細胞會黏附于紗布，會損失部分細胞及其他成分，如肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）更多的存在于黏液成分[40]。過濾過程會使標本的穩(wěn)定性受到影響，且存在污染的可能性。,24,常見問題說明,5.第1管回吸收液的處理[9，12，37，40]：研究結果顯示，第1管回吸收液與后續(xù)回吸收的標本中細胞成分有較大差異，有學者建議第1管回吸收的灌

20、洗液需單獨處理或舍棄。美國胸科協(xié)會推薦混合所有的灌洗液包括第1管的灌洗液進行常規(guī)的細胞學分析。本共識認為，如果考慮氣道的疾病，第1管的回吸收標本需單獨處理。而對于大多數(shù)疾病，可考慮混合所有的標本進行檢測。,25,常見問題說明,6.BALF的儲存與轉(zhuǎn)運[41-42]：BALF的儲存對于GM的檢測結果非常重要。獲取BALF標本后，應盡快送至實驗室完成檢測。BALF的GM水平在4℃條件下24 h內(nèi)保持穩(wěn)定。血清和BALF的GM水平在零下20℃

21、條件下可以存放11個月保持相對穩(wěn)定。如果標本在采集后立即送到實驗室檢測，可在室溫下轉(zhuǎn)送，要求送檢時間?4 h。如果送檢時間超過4 h，應在4℃下保存，可以儲存24 h；超過24 h的標本，不適合再送檢。,26,常見問題說明,7.BALF-GM的解讀：作為非培養(yǎng)檢測手段診斷侵襲性肺曲霉病，BALF-GM已被列入IDSA和EORTC/MSG推薦的診斷標準之一。但在臨床診治工作中，不能僅憑BALF-GM的結果進行抗真菌治療，需要結合臨床資料及

22、影像學表現(xiàn)等進行綜合分析，來判斷BALF-GM陽性結果的意義。,27,BALF標本病原體實驗室檢測——顯微鏡檢查,1.革蘭染色及BALF質(zhì)量評價：建議使用細胞離心機制片，取適量BALF標本600～1 000 r/min離心10～20 min,進行革蘭染色。低倍鏡下若鱗狀上皮細胞占全部細胞（不包括紅細胞）比例>1%，提示標本被上呼吸道分泌物污染；柱狀上皮細胞>5%時,提示BALF并非來自于遠端氣腔。BALF標本質(zhì)量不合格也可

23、以檢驗，但應在報告單中注明。觀察革蘭染色結果及白細胞情況，如果見到噬菌現(xiàn)象，須報告吞噬細菌的中性粒細胞占或全部中性粒細胞的比例，通常數(shù)值為5%時可作為肺炎診斷的閾值。,28,2.抗酸染色：用于檢測分枝桿菌，弱抗酸染色可用于檢測奴卡菌。3.氫氧化鉀(KOH)壓片：用于真菌，特別是絲狀真菌的形態(tài)學觀察。4.六胺銀染色：常用于肺孢子菌的檢測。5.墨汁染色：用于隱球菌的檢測。6.免疫熒光顯微鏡：可用于軍團菌、肺孢子菌及病毒的檢測

24、。,29,BALF標本病原體實驗室檢測——培養(yǎng),1.一般細菌培養(yǎng)（定量培養(yǎng)）：（1）渦旋震蕩BALF標本30～60s。（2）定量接種：用經(jīng)校準的加樣器（或定量接種環(huán)）取10μl 的BALF標本，分別點種于血平板和巧克力平板上且密集劃線，有條件時最好采用滅菌L型玻棒涂布平板。還可取100μlBALF接種于麥康凱或中國藍培養(yǎng)基。（3）孵育：將接種的平板放在二氧化碳培養(yǎng)箱（5%～10%CO2）中，35℃培養(yǎng)48 h。（4）結果判定：分

25、別對不同形態(tài)的菌落進行計數(shù)，乘上稀釋倍數(shù)即為此細菌的菌落數(shù)。菌落計數(shù)BALF≥104 CFU/ml或無菌防污染BALF≥103CFU/ml時認為是可能的病原菌，但不能機械使用該閾值，還要結合患者的實際情況及有無使用抗菌藥物等因素綜合判斷。,30,2.真菌培養(yǎng)：BALF標本1 500～1 800×g，離心15～20 min，沉淀物混勻后接種于沙保平板上，30℃和35℃孵育7 d，懷疑雙相真菌時應使用帶螺帽的培養(yǎng)基，孵育6周。

26、3.特殊病原菌培養(yǎng)：BALF離心后的沉淀物還可用于分枝桿菌、軍團菌及病毒等的培養(yǎng)。,31,BALF標本病原體實驗室檢測——核算檢測，真菌抗原,（三）核酸檢測：用于病毒、軍團菌、肺孢子菌或分枝桿菌等的檢測。（四）真菌抗原：半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）主要用于曲霉的檢測；目前有關BALF檢測隱球菌莢膜抗原的研究證據(jù)較少，可考慮作為診斷的補充手段。,32,BALF病原體檢測流程圖,支氣管肺泡灌洗液BALF,接種10 ul,適量BALF標

27、本600~1000 r/min離心10~20min,剩余的BALF標本（1500~1800）*g離心15~20min,定量培養(yǎng),革蘭染色，標本質(zhì)量評估,沉淀物混勻后,上清液,顯微鏡檢查：不染色鏡檢；革蘭染色；抗酸染色；弱抗酸染色；六胺銀染色；墨汁染色；氫氧化鉀壓片；免疫熒光染色,特殊病原菌培養(yǎng)：分枝桿菌，真菌，軍團菌，病毒等,核酸檢測：病毒，軍團菌，肺孢子菌，分枝桿菌等，,真菌抗原：半乳甘露聚糖，隱球菌莢膜多糖抗原,渦旋震蕩30～60