穩(wěn)定性冠心病不穩(wěn)定pim

1、穩(wěn)定性冠心病“不穩(wěn)定 ”,近60%急性冠脈綜合征住院患者曾經(jīng)在門診確診冠心病,趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告,曾確診冠心病,58％,北京，1994-2002年急性冠脈綜合征(ACS)住院患者,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是冠心病的罪魁禍?zhǔn)?泡沫細(xì)胞,脂紋,中間病變,粥樣硬化,纖維斑塊,復(fù)雜病變/破裂,,,LDL-C：動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素,斑塊有穩(wěn)定斑塊和

2、不穩(wěn)定斑塊之分,,,內(nèi)膜,中膜,,T淋巴細(xì)胞,,巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）,激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+ ),正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞,,,脂質(zhì)核心,纖維帽,,血管內(nèi)腔,,,血管內(nèi)腔,纖維帽,,脂質(zhì)核心,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定性冠心病 ＝斑塊穩(wěn)定,？,近1/3的穩(wěn)定性心絞痛患者存在多個(gè)易損斑塊,,共入選67名穩(wěn)定性心絞痛患者，易損斑塊定義為血管內(nèi)超聲(IVUS)觀察到血管陽(yáng)性重構(gòu)和冠脈造影時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜病變。其中，通過(guò)冠脈造影判斷斑塊

3、的復(fù)雜程度是篩查易損斑塊的一個(gè)高度特異的指標(biāo),,31.3%存在多個(gè)易損斑塊,Kruk M, et at. Intermational Journal of Cardiology. 2005;102:201-206.,穩(wěn)定性心絞痛,穩(wěn)定性心絞痛患者也會(huì)發(fā)生斑塊破裂,,235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP, n=113)檢測(cè)手段：血管內(nèi)超聲(IVUS),患者(%),69%,31%,20%,6%,Hong

4、MK, et al. Circulation 2004;110:928-933,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,至少1個(gè)斑塊破裂,多個(gè)斑塊破裂,,急性心梗,,穩(wěn)定性心絞痛,多項(xiàng)研究顯示：穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達(dá)約30%,均用血管內(nèi)超聲(IVUS)檢測(cè)，冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率：30% International Jo

5、urnal of Cardiology 2007;114:78-8232.5% Circulation 2003;108:2473-247831% Circulation 2004;110:928-93722% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,穩(wěn)定性冠心病 ＝斑塊穩(wěn)定穩(wěn)定性冠心病患者要積極降脂治療，穩(wěn)定易損斑塊，降低事件風(fēng)險(xiǎn),,Schartl

6、e M, Circulation. 2001;104:387-392.,斑塊高回聲指數(shù)變化百分比(%),立普妥®組,常規(guī)治療組,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,42%,10%,,,P=0.021,,,n=46,n=50,,GAIN研究：立普妥®平均32.5mg/日能夠穩(wěn)定冠心病患者冠脈斑塊,,p＜0.0001,ESTABLISH研究：立普妥®20mg/日治療，斑塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn),Okaza

7、ki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,,,,,,,,,,,立普妥®組n=24,-13.1,與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P＜0.0001,,常規(guī)治療組n=24,與基線比顯著進(jìn)展P=0.0276,8.7,,,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆轉(zhuǎn),斑塊體積變化百分比（%）,進(jìn)展,,Αthyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:22

8、0-228.,降低(%),P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,總死亡率,冠脈死亡率,非致死性心梗,不穩(wěn)定心絞痛,PTCA/CABG,充血性心力衰竭,腦卒中,GREACE研究：立普妥®平均24mg/日顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-43,-59,-52,-51,-50,-47,-47,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,TNT研究：立普妥®積極治療，冠心病患者是否獲益更多？,LaRosa JC, et

10、al. N Engl J Med. 2005,352,立普妥® 10mg/日LDL-C目標(biāo)：100mg/dL(2.6mmol/L),立普妥® 80mg/日LDL-C目標(biāo)： 75mg/dL(1.9mmol/L),,,有冠心病史LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L)TG ?600 mg/dL (?6.8 mmol/L),中位

11、隨訪時(shí)間：4.9年,主要終點(diǎn)：冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性腦卒中,隨機(jī),TNT研究：立普妥®積極治療將LDL-C降得更低，進(jìn)一步降低事件風(fēng)險(xiǎn),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,*主要終點(diǎn)事件：冠心病死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性卒中,,主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率％,時(shí)間(年),立普妥® 10m

12、g LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥® 80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P<0.001,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,,,,,,,,RR 22％,,0.06,TNT研究：立普妥®積極治療將LDL-C降至77mg/dL，卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低,LaRosa JC, et

13、 al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累積發(fā)生率,0,0.02,0.01,,,,,,P=0.02,,,,,,,,立普妥® 10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥® 80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),,,RR25％,0.03,0.04,時(shí)間(年),,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,,,LDL-C<80 (2.

14、07),極高危: 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病,治療目標(biāo)值 mg/dL（mmol/L),LDL-C<100 (2.59),高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險(xiǎn)性10-15%,LDL-C<130 (3.37),中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）,LDL-C<160 (4.14),低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）,危險(xiǎn)等級(jí),,,,,,,,,,中華心血管病雜志2007年5月第5期

15、390-409頁(yè),2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦： 冠心病患者的降脂治療要更積極,注：冠心病等危癥包括：（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化：缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA等）；（2）糖尿病；（3）有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，10年危險(xiǎn)>20%,立普妥®降脂療效卓越,,不同劑量他汀降LDL-C幅度比較1,*FDA批準(zhǔn)的瑞舒伐他汀最

16、大使用劑量為40mg，中國(guó)最大劑量為20mg2,1.BMJ 2003: 326;1-7 2.瑞舒伐他汀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū) 3.Da Lemos JA. JAMA. 2004;292:1307-1316,#A to Z研究中辛伐他汀80mg出現(xiàn)9例肌肉不良事件，其使用備受爭(zhēng)議3,CURVESNASDACPediatrics Study,降脂療效,臨床終點(diǎn),替代終點(diǎn),非心血管,亞組分析,ALLIANCEASCOT-LLAASPENAV

17、ERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVE IT*,ASAPBELLESESTABLISHGAINREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*,ADCLTBONESLEADe,糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVE IT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDS

18、PROVE IT*,,立普妥®里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過(guò)400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超過(guò)80,000名,立普妥® ：在冠心病患者中積累了廣泛的循證證據(jù),*ARMYDA-1、GREACE、PROVE IT和ARBITER為非輝瑞贊助研究,,立普妥® 六項(xiàng)研究推動(dòng)指南修改,,,,,* 6項(xiàng)研究分別是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，

19、影響了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4.

20、National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,全球第一位處方藥,10余年的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)（在中國(guó)已有8年的用藥經(jīng)驗(yàn)）,超過(guò)1.53億病人年的用藥經(jīng)驗(yàn),已經(jīng)結(jié)束和進(jìn)行中的臨床研究逾400項(xiàng),入選8萬(wàn)余名患者,10+,400+,80,000+,153,000,