慢性支氣管炎病歷模板

1、患者王英，女性，64歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主訴：咳嗽、咳痰、氣促一月，加重一周。于2016103108:57以“慢性支氣管炎”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者自述于一月前因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、乏力等癥狀，無惡心、嘔吐等，以為感冒而曾就醫(yī)與當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室，村醫(yī)給以口服藥物治療（具體不詳），上述癥狀沒有完全緩解，入院前一周上述癥狀加重，患者咳嗽、咳痰加重，尤以夜間為重，不能平臥，上述癥狀于氣候變化時(shí)加劇，為明確診斷并徹底治療

2、，于今日在家屬陪同下到我院門診就醫(yī)，門診經(jīng)檢查以“慢性支氣管炎“收住入院。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲減少，大、小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往有慢性支氣管炎病史5年。2.查體：T：36.8℃P：70次分R：19次分BP：12082mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容。神志清楚，步入病房，查體合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發(fā)紺

3、，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。胸廓對(duì)稱無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍無彌散。未觸及細(xì)震顫。心界無擴(kuò)大，心率70min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴

4、音正常。肛門、外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢無浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。3.?？魄闆r：胸廓對(duì)稱無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍無彌散。未觸及細(xì)震顫。心界無擴(kuò)大，心率70min

5、，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。4.輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞8.3109L，淋巴細(xì)胞比率13.9%，中性細(xì)胞比率82.7%，紅細(xì)胞6.31012L，血紅蛋白195.0gL血小板計(jì)數(shù)166109L.2.尿常規(guī)示：uro1pro1。3.心電圖示：竇性心律(2)肝膽、雙腎B超、心電圖；(3)肝腎功、電解質(zhì)、丙肝、抗0類風(fēng)濕檢查。2.治療方案：(1)請(qǐng)李強(qiáng)主治醫(yī)師查看病人，協(xié)助診斷；(2)向患者及家屬交代患者病情；(3)靜脈輸液控制感染