醫(yī)學(xué)職稱論文護(hù)理職稱論文

1、醫(yī)學(xué)職稱論文護(hù)理職稱論文基層醫(yī)院外科護(hù)理要點(diǎn)分析基層醫(yī)院外科護(hù)理要點(diǎn)分析摘要：護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)把護(hù)理記錄納入了患者有權(quán)復(fù)印的客觀范疇。這樣一來(lái)，護(hù)理記錄不僅成為對(duì)患者實(shí)施全面護(hù)理過(guò)程的真實(shí)記錄，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)更是一個(gè)重要的法律依據(jù)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)帳時(shí)參考資料。關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷和損傷；護(hù)理記錄；書寫護(hù)理記錄是否客觀、及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確影響到整份病歷的質(zhì)量，也是護(hù)理工

2、作質(zhì)量?jī)?yōu)劣的充分體現(xiàn)?，F(xiàn)就我科2008年10月—2010年10月創(chuàng)傷患者360例的出院護(hù)理記錄，存在的主要缺陷及應(yīng)對(duì)措施總結(jié)如下。1資料與方法2008年10月—2010年10月我科創(chuàng)傷患者的出院護(hù)理記錄360份，其中死亡病歷9份，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范》和我院護(hù)理部下發(fā)的《護(hù)理文件書寫管理規(guī)定》，對(duì)360例創(chuàng)傷患者出院護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。2結(jié)果360份病歷中，有缺陷病歷32份，合格率92%，缺陷病

3、歷占8%，其中18份重點(diǎn)不突出，9份不完整、不準(zhǔn)確，3份前后記錄不一致，2份醫(yī)護(hù)記錄不一致。3護(hù)理記錄中存在的缺陷（1）護(hù)理記錄不完整、不準(zhǔn)確有3份（3）加強(qiáng)責(zé)任心教育，對(duì)重點(diǎn)人物進(jìn)行重點(diǎn)幫助，對(duì)個(gè)別護(hù)士記錄質(zhì)量較差者，進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，指出護(hù)理書寫中存在的不足之處，并給予修改，以提高書寫質(zhì)量，明確職責(zé)。（4）根據(jù)專科特點(diǎn)，組織科室護(hù)理骨干一起討論具體的書寫內(nèi)容與方法，按病例種類，編寫出實(shí)用的、能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)的護(hù)理病歷書寫模式，存入電腦，方

4、便護(hù)理人員使用，并根據(jù)實(shí)際情況不斷改進(jìn)；強(qiáng)調(diào)在書寫中盡量記錄客觀資料，如記錄“患者因腹部外傷入院……”，而不寫“患者因車禍傷導(dǎo)致腹部外傷入院……”，記錄與醫(yī)生保持一致，如患者搶救或死亡時(shí)間記錄要一致等。5討論隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的法制觀念逐漸增強(qiáng)，對(duì)病歷的書寫也提出了更高的要求，在目前醫(yī)療糾紛較多的環(huán)境下，護(hù)理文件是重要的原始資料，主要的證據(jù)來(lái)源，具有法律效用。因此，做到認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地書寫護(hù)理記錄十分重要。參考文獻(xiàn)[1]劉淑芳