游樂(lè)設(shè)施型式試驗(yàn)申請(qǐng)表

1、中國(guó)特種設(shè)備檢測(cè)研究院QR3B03022017年11月版游樂(lè)游樂(lè)設(shè)施型式試驗(yàn)申請(qǐng)表型式試驗(yàn)申請(qǐng)表是否增項(xiàng)：□是□否是否與監(jiān)督檢驗(yàn)合并進(jìn)行：□是□否□初檢□復(fù)檢單位名稱(chēng)許可證編號(hào)單位地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼郵政編碼制造單位聯(lián)系電話傳真電子信箱單位名稱(chēng)許可證編號(hào)單位地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼郵政編碼安裝單位聯(lián)系電話傳真電子信箱單位名稱(chēng)單位地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼郵政編碼□使用單位□申請(qǐng)代理單位聯(lián)系電話傳真電子信箱設(shè)計(jì)鑒定鑒定報(bào)告編號(hào)覆蓋情況□一致□覆蓋申

2、請(qǐng)?jiān)囼?yàn)時(shí)間申請(qǐng)?jiān)囼?yàn)地點(diǎn)試驗(yàn)申請(qǐng)申請(qǐng)單位聯(lián)系人（□制造□代理□使用單位）申請(qǐng)單位聯(lián)系人電話設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備類(lèi)別設(shè)備型式設(shè)備級(jí)別設(shè)備信息設(shè)備型號(hào)設(shè)備編號(hào)承載人數(shù)□每艙□每列車(chē)□每艙□每車(chē)每船座艙數(shù)量□運(yùn)行□軌道□高度□運(yùn)行□速度傾角單側(cè)擺角滑道長(zhǎng)度型式設(shè)備許可參數(shù)制造和安裝單位聲明：1.本單位承諾遵守相關(guān)規(guī)定和要求，保持所制造產(chǎn)品的一致性；2.本單位提供的型式試驗(yàn)樣機(jī)(樣品)及相關(guān)資料真實(shí)有效，符合對(duì)應(yīng)產(chǎn)品的型式試驗(yàn)要求，并自檢合格。(制造單位

3、公章)（安裝單位公章)年月日□同意受理，型式試驗(yàn)日期與要求見(jiàn)受理通知書(shū)□同意受理，但須報(bào)請(qǐng)安裝地省級(jí)特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)同意，并由具有安裝資格的單位安裝□暫緩受理，原因見(jiàn)附件□不同意受理，原因見(jiàn)附件型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日受理意見(jiàn)受理編號(hào)型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)受理中國(guó)特種設(shè)備檢測(cè)研究院QR3B03022017年11月版人設(shè)備安裝地省級(jí)監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見(jiàn)監(jiān)察機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日備注注：1.本申請(qǐng)表由制造單位或代理單位填寫(xiě)提交，各欄目必須填寫(xiě)齊全完整，不適