應(yīng)用喂養(yǎng)流程-推動重癥應(yīng)用實(shí)踐

1、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU 何先弟,,應(yīng)用喂養(yǎng)流程 推動重癥營養(yǎng)實(shí)踐,,,重癥營養(yǎng) 重癥患者基礎(chǔ)治療,,,作用機(jī)制,,臨床獲益,,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),維護(hù)腸屏障功能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)代謝支持和代謝調(diào)理,早期EN顯著降低病死率,顯著降低感染發(fā)生率;24小時內(nèi)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)：顯著降低病死率顯著降低感染發(fā)生率有減少住院時間的趨勢,EN減少患者住院花費(fèi)Gordon Doig教授基于大型研究所作的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：早期EN減少住院

2、費(fèi)用：14,462美元/患者早期PN減少住院費(fèi)用：3150美元/患者,,國際、國內(nèi)指南均推薦：在患者創(chuàng)傷或者入院后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng),Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta

3、-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics

4、 and Outcomes Research 2013;5:429-436.,理論普及容易 實(shí)踐差距較大,ICU停留時間>3 天的患者，營養(yǎng)方式對比,國內(nèi)數(shù)字：2015 許媛教授 中國150家教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查國外數(shù)字：2009 全球167個ICU調(diào)查報告,ICU中實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的障礙,啟動時機(jī)：血流動力學(xué)、胃腸功能、腹內(nèi)壓置管困難：幽門后置管不耐受： 胃潴留、腹脹、腹瀉夜間、周末和節(jié)假日：醫(yī)療人員不足Dha

5、liwal et al 2014Heyland et al 2014,如何改變實(shí)踐，填平理論和實(shí)踐的鴻溝？,2016 美國重癥營養(yǎng)指南,2015 加拿大重癥營養(yǎng)指南,多項(xiàng)研究證實(shí)：喂養(yǎng)流程改變了臨床實(shí)踐 ！,2004年ACCEPT研究：加拿大喂養(yǎng)流程研究,喂養(yǎng)流程提高了早期EN的有效性,,,應(yīng)用喂養(yǎng)流程，甚至降低了病死率！,,,ACCEPT研究使用的重癥營養(yǎng)喂養(yǎng)流程,Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Mo

6、rrison T and Sibbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithmsfor critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.,Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Si

7、bbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithmsfor critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.,每4h評估胃腸對導(dǎo)管喂養(yǎng)耐受性不耐受患者表現(xiàn)：具有臨床意義的糞便易發(fā)生腹脹腹圍增加易發(fā)生嘔吐鼻飼喂養(yǎng)時胃殘余量>

8、;500ml,*糞便臨床意義：糞便液體含量>300ml/d稀便>4次/日創(chuàng)面、導(dǎo)管的感染或者藥物引起的腹瀉胃復(fù)安奎納定木糖醇鎂紅霉素氨茶堿山梨醇磷,ACCEPT研究使用的重癥營養(yǎng)喂養(yǎng)流程,ASPEN腸外腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施路徑,Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients[J]. Nutrition in Clinical Practi

9、ce. 2010,25(4):403-414,2015 加拿大重癥營養(yǎng)指南:喂養(yǎng)流程,以容量為基礎(chǔ)的喂養(yǎng)目標(biāo)更高的目標(biāo)速度從半要素配方開始使用蛋白補(bǔ)充劑預(yù)防性使用促動力藥物接受更高的GRV,參考國際和國內(nèi)實(shí)踐，制定自己的流程,指南：國際/國家流程：國家/ 地區(qū)/醫(yī)院/科室個體化：醫(yī)生，針對具體患者的治療決策,,EN喂養(yǎng)流程（草案）,草案由李維勤教授牽頭的工作組擬定，正在廣泛征求專家意見,營養(yǎng)治療的適應(yīng)人群,高營養(yǎng)風(fēng)險：

10、NRS-2002: > 3 Nutric-score > 5,營養(yǎng)支持時機(jī)：血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn),血流動力學(xué)穩(wěn)定：MAP > 65mmhgLac< 4 mmol/L血管活性藥物逐漸減量至：NE＜0.2 ug / min / kg,營養(yǎng)支持時機(jī)：胃腸功能評估,,,,營養(yǎng)支持時機(jī)：胃腸功能評估,,,營養(yǎng)支持時機(jī)：胃腸功能評估,,營養(yǎng)支持時機(jī)：胃腸功能評估,患者評估和營養(yǎng)途徑,,腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑：經(jīng)

11、胃or 經(jīng)腸,,評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表,如果EN不能達(dá)標(biāo)，何時添加SPN,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理,腹瀉的處理-1,腹瀉的處理-2,腹痛的處理,持續(xù)腹痛,暫停EN 體格/CT檢查,存在腸梗阻、腸缺血,停用EN,繼續(xù)滋養(yǎng)喂養(yǎng)并反復(fù)評估,否,嘔吐、腹脹的處理,確認(rèn)床頭抬高30-45°予以促胃動力藥物（如胃復(fù)安或紅霉素）,排除腸梗阻、并予以四次促動藥后仍無效：考慮幽門后喂養(yǎng)并且停用促動力藥物,嘔吐、腹脹,,,

12、小結(jié),重癥營養(yǎng)理論和實(shí)踐有較大差距喂養(yǎng)流程改變臨床實(shí)踐結(jié)合國際國內(nèi)實(shí)踐，制定喂養(yǎng)流程,謝謝！,問題,2016SCCM指南推薦，使用NRS2002或者改良的Nutric評分，評價患者的營養(yǎng)風(fēng)險。您認(rèn)為是否有必要進(jìn)行類似評估？A 需要，對治療決策有較大的價值B 不需要，對治療決策影響較小C 雖然需要，但是實(shí)際工作中難以執(zhí)行,重癥患者何時開始EN支持？,1、對于無法經(jīng)口飲食的重癥患者，入ICU 24-48h內(nèi)就

13、應(yīng)該開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2、對于大多數(shù)內(nèi)科和外科ICU的重癥患者，盡管開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持時應(yīng)該評估患者的胃腸道收縮功能，開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持前不需要胃腸道收縮的明顯跡象。,問題,2016SCCM指南推薦: 針對高營養(yǎng)風(fēng)險患者如果可以給予EN，則應(yīng)在7-10天后再考慮補(bǔ)充PN;如果無法實(shí)施EN，應(yīng)盡早給予PN; 低營養(yǎng)風(fēng)險患者: 如果不能實(shí)施EN，則應(yīng)在7天后考慮PN對此，您在臨床上將傾向于：A 我傾向于參考SCCM

14、指南的推薦來決策B 無論營養(yǎng)風(fēng)險大小，如果EN不可行或不足，盡早給予PN,大部分重癥患者都可以接受經(jīng)胃途徑的腸內(nèi)營養(yǎng)。對于有誤吸高風(fēng)險或者對經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時應(yīng)該降低輸注速度。,EN支持的途經(jīng),問題,2016SCCM指南推薦，急性重癥胰腺炎可以經(jīng)胃或者經(jīng)空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)。在實(shí)際工作中您，面對SAP患者，您會如何決策？A 大膽嘗試經(jīng)胃給予腸內(nèi)營養(yǎng)B 保守，盡量經(jīng)空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng),1、在ICU中開

15、始腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時使用標(biāo)準(zhǔn)聚合配方，建議避免在內(nèi)科ICU患者中常規(guī)使用各種特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方（如：免疫調(diào)節(jié)作用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），避免在外科ICU患者中使用疾病特異性的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。2、對于合并急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，是否使用魚油、琉璃苣油和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)配方？ 因研究結(jié)果互相矛盾，暫時不給予推薦；,EN支持的選擇合適的劑型,,根據(jù)專家共識，我們建議ICU患者開始EN時選擇標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方腸內(nèi)

16、營養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。,E1,,理由：1、大部分患者可以耐受標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方。2、目前的研究文獻(xiàn)，未顯示特殊配方，如疾病特異配方（糖尿?。?、呼吸配方、肝腎配方、半要素/要素配方、免疫調(diào)節(jié)配方對患者的臨床結(jié)局有顯著影響。3、例外：可以在外科手術(shù)后使用免疫調(diào)節(jié)配方。,E1,解讀：1、EN制劑方面，缺少高質(zhì)量臨床研究、證據(jù)少；2、臨

17、床結(jié)局受多因素影響，比較難以評價EN制劑對臨床結(jié)局的影響。3、西方患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性較好？?,解讀,EN配方選擇,對于腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動力障礙的高?；颊?，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。,E4b,1、腹瀉、消化吸收不良等情況，選擇短肽配方。2、提高EN耐受性，選擇短肽配方。3、腸道動力障礙，可以考慮選擇無纖維的制劑，如短肽配方,解讀,問題,如果重癥患者呼吸衰竭、高血糖（16mmol /L）,胃腸道功能障礙，

18、您會選擇哪類EN制劑？A 我首先考慮胃腸功能，選擇短肽配方B 我首先考慮血糖問題，選擇糖尿病配方C 我選擇高脂低碳水化合物配方，以降低呼吸商D 我選擇高能量密度配方，以減少入液量E 指南認(rèn)為大部分患者可以耐受標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方，所以我選 標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方,問題,2016SCCM指南推薦，對于ICU的呼衰患者，不要使用高脂肪低碳水化合物配方來降低呼吸商，因?yàn)閮H在過度喂養(yǎng)時才能觀察到

19、呼吸商的降低，而過多的omega-6脂肪酸促進(jìn)了炎癥過程對于這條推薦意見，您的看法是：A 贊同，我不會選擇高脂配方B 反對，我繼續(xù)選擇高脂配方C 什么是高脂低碳水化合物配方？,患者的選擇,,,,實(shí)施EN時需要測胃殘余量（GRV）嗎？,1、GRV不應(yīng)當(dāng)用作接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的ICU患者的日常監(jiān)測手段；2、建議對于仍在使用GRV的ICU，應(yīng)該避免單純使用GRV<500ml而無其他耐受性指標(biāo)作為腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)輸

20、注的指征。,問題,您的科室，目前對管飼患者監(jiān)測GRV的情況是怎么樣的?A 對大部分管飼患者進(jìn)行監(jiān)測B 僅對高誤吸風(fēng)險患者監(jiān)測C 很少監(jiān)測D 幾乎不監(jiān)測,問題,對于指南推薦，僅對高誤吸風(fēng)險患者監(jiān)測GRV，您的觀點(diǎn)：A 反對，繼續(xù)對大部分管飼患者進(jìn)行監(jiān)測B 同意，僅對高誤吸風(fēng)險患者監(jiān)測GRVC 不必再監(jiān)測GRV,測量患者耐受性頻率多少合適？,1、重癥患者應(yīng)該日常監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性

21、；應(yīng)該避免不適當(dāng)?shù)闹袛嗄c內(nèi)營養(yǎng)輸注；進(jìn)行診斷實(shí)驗(yàn)或者其他操作以制定禁食患者營養(yǎng)計(jì)劃的這段時間間期應(yīng)該盡可能縮短，以避免加重腸梗阻以及預(yù)防營養(yǎng)物輸注不足。2、每4-6h測量GRV【1】3、每12h評估耐受性【2】4、每4h評估GRV和耐受性【3】,1、Kiss CM, et al. Nutr Clin Pract. 2012;27(6):793-8012、Rice Tw, et al. Crit Care Med. 2011;39

22、(5):967-743、Heyland DK, et al. JPEN. 2015;39(6):698-706,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分,總分0~2分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，增加或維持原速度，對癥治療；3~4分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2h后重新評估；≥ 5分：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，重新評估或者更換輸入途徑；,目標(biāo)熱卡該如何確定？,1、使用間接能量測定儀（IC）來確定患者的能量需求，但是間接能量測定儀的可獲得性以及變量的測量難度都會影響測量的準(zhǔn)確性。

23、2、如果沒有IC，建議使用預(yù)測性的H-B公式或者一個簡化的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來確定患者的能量需求。3、建議應(yīng)該持續(xù)評價患者的蛋白質(zhì)供應(yīng)是否足夠。,EN目標(biāo)劑量多少合適？,1、對于處于營養(yǎng)不良高風(fēng)險的患者（如NRS評分≥5或者不包含IL-6的NUTRIC評分≥6）或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)該在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征的同時在24-48h內(nèi)快速的、盡可能的達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)。為了達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床益處，重癥患者應(yīng)該在48-