超聲在危急重癥中的應(yīng)用

1、超聲在危急重癥搶救中的應(yīng)用,,國際上重癥超聲培訓(xùn)越來越多，目前已形成基本合理的培訓(xùn)體系。成立了世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)美國急診醫(yī)師協(xié)會要求:急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術(shù)，美國一級創(chuàng)傷中心(190家)95%進(jìn)行急診超聲檢查歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應(yīng)用超聲協(xié)助診治患者我國起步晚，但進(jìn)展快。協(xié)和醫(yī)院已舉辦多期的學(xué)習(xí)班我科初步開展了少量工作。,國內(nèi)外床旁超聲應(yīng)用現(xiàn)狀,超聲不僅僅是一種診斷性的檢查，還可以被看做體格檢查的一部分

2、，因此超聲成為21世紀(jì)醫(yī)生的可視聽診器。重癥超聲是一些簡單的檢查方案的組合，可以進(jìn)行緊急的診斷評估，并可以與治療決定相結(jié)合，其中肺部超聲就是其中最基本的一部分。,可視聽診器,初次檢查 篩查危及生命的創(chuàng)傷，氣道，呼吸和循環(huán)等。 --現(xiàn)場急救、急診二次檢查 明確身體各部位明顯的損傷 ---急診、ICU、病房三次檢查 全面系統(tǒng)檢查，避免遺漏創(chuàng)傷 --ICU、病房,床旁超聲在

3、危重癥的應(yīng)用,1. 呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題評估2. 循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題評估3. 創(chuàng)傷的FAST評估4. 血管相關(guān)問題的檢查5. 腹部情況的評估6. 引導(dǎo)各種介入操作7. 器官灌注評估8. 其他,床旁超聲在急危重患者中應(yīng)用的范圍,簡單快速準(zhǔn)確可重復(fù)無創(chuàng)適用范圍廣無輻射,床旁超聲在危重癥評估中的明顯優(yōu)勢,急癥床旁肺超聲方案BLUE方案（Bedside Lung Ultrasound in Emergency）是一種快速的

4、方案（分鐘），用于急性呼吸衰竭患者的鑒別診斷。根據(jù)這個方案，重癥超聲可以對肺水腫，肺栓塞，肺炎，慢性阻塞性肺疾病，哮喘以及氣胸等多種疾病進(jìn)行鑒別，每種疾病均有其特征性的超聲影像。肺部超聲指導(dǎo)的液體管理方案FALLS方案（the fluid administration limited bylung sonography protocol）對BLUE方案進(jìn)行了調(diào)整，以用于急性循環(huán)衰竭的患者。通過將簡單的實時心臟超聲與肺部超聲相結(jié)合，F(xiàn)A

5、LLS方案可以序貫地明確梗阻性、心源性、低容量性以及分布性休克，并以肺部出現(xiàn)B線為液體治療的終點。針對創(chuàng)傷的超聲快速評估法，即FAST(focused assessment with sonography for trauma)技術(shù)，目前已成為急重癥醫(yī)師快速床旁評估急性胸腹部閉合性損傷患者病情最重要的工具。,重癥超聲的三個方案,肺部超聲是近年發(fā)展起來評估監(jiān)測肺部改變、指導(dǎo)滴定治療的有效工具，過去認(rèn)為超聲波無法穿過胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅

6、能用于檢查胸腔積液和胸壁表面的包塊。但近年肺部超聲被認(rèn)為可以敏感的監(jiān)測肺部的變化及氣與水的平衡，動態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實際圖像，準(zhǔn)確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場所尤為有用；,肺部超聲,超聲在評估肺泡受損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常準(zhǔn)確。因此肺部超聲經(jīng)常應(yīng)用于三方面：間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常到氣胸、胸水、肺滲出改變、實變與不張均可被肺部超聲識別。世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)組織的國

7、際肺部超聲共識會議已經(jīng)對肺部超聲專有名詞和技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，提供了支持肺超臨床應(yīng)用的推薦意見，再次強調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測的重要性和實用性。,肺部超聲,氣——液,氣——液關(guān)系,A線A線：超聲波遇到胸膜的多重反射后形成的多條和胸膜平行的亮線。正常的肺超聲圖像可見2-3條A線,其間距均等于皮膚到胸膜的距離,B線（“彗尾”征，comet –tail artifact）B線：超聲波遇到肺內(nèi)氣體后形成的彗尾偽像,并隨胸膜滑行而移動.少量的B線是

8、正常肺超聲的表現(xiàn).常易動態(tài)出現(xiàn)于下側(cè)胸壁（第十肋間）靠近膈肌處。,蝙蝠征,A. 正常肺（Normal Lung） 可看到肺滑行征B. 氣胸（ Pneumothorax ）不能看到隨呼吸而移動的肺的活動.M超上表現(xiàn)為“沙灘征”,肺滑行,沙灘征 (seashore sign)正常肺超聲的M模式圖像,?蝙蝠征 ? A線/A lines?B線/B Lines (com

9、et-tail artifact)?肺滑行/ Lung Sliding?肺點/Lung Point?沙灘征/ Seashore sign?平行線征/ Stratosphere sign,肺超聲征像,2/27/2024,PC & POC,19,肺部超聲基本十征象,床旁----POINT OF CARE,胸膜滑動征，肺搏動征Lung pulse,四邊形征,碎片征,蝙蝠征,海岸征,A線,正弦波征,肺點,支氣管充氣征,B線,

10、平氣流層征,肺部超聲ABC+2P,A線—肺的氣化B線—肺水（不同原因的肺水）C（consolidation）實變、不張P（peumothorax）氣胸P(pleuraleffusion) 胸水,肺超聲的臨床應(yīng)用?氣胸/Pneumothorax?血管外肺水Extravasculurlungwater ?胸腔積液/Pleural effusion?肺栓塞/Pulmonary Embolism?急性呼吸窘迫綜合征（ALI/A

11、RDS）?超聲指導(dǎo)臨床機械通氣/PEEP?膈肌功能/Diaphragm,氣胸,,胸膜線,肺點,平行氣流征,,主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲表現(xiàn)為胸膜滑動征消失+A線；M超表現(xiàn)為平行氣流征，動態(tài)征象出現(xiàn)“肺點”,平流層征（取代海岸征）可見肺滑動消失，表明全部運動消失。這種征象提示氣胸,肺點：正常肺的表現(xiàn)和氣胸肺的超聲表現(xiàn)交接處. 氣胸的特異性表現(xiàn).,胸腔積液,液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可以推斷性質(zhì),四邊形征和正弦波征--胸腔積液,

12、肺實變：碎片，片段和組織樣征,肺實變,肺實變,超聲表現(xiàn)：實變肺組織結(jié)構(gòu)酷似肝臟，在實變區(qū)內(nèi)，可以看到高回聲點狀影像，具有吸氣增強的特點，叫做支氣管氣像，也稱空氣支氣管征。,ARDS使肺組織內(nèi)液體量明顯增加。?在肺間質(zhì)內(nèi)：間質(zhì)性肺水腫；?在肺的終末氣腔內(nèi)：肺泡性肺水腫；?在體腔內(nèi)：胸腔積液。 超聲表現(xiàn)：?肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點之一。?B線間距為7mm時，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫；?B線

13、間距為3mm或更小時，符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫。,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,急性肺水腫超聲表現(xiàn),正常肺在特定區(qū)域內(nèi)有超過2條B線。在一個超聲視野可以見到多根B線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點之一。,肺火箭征；A--存在4或者5條B線，提示肺水腫；B--多條B線成倍存在，稱之為毛玻璃樣火箭。提示嚴(yán)重肺水腫（CT上可見毛玻璃樣區(qū)域）；C-- Z線。這些“附著線”難以給出定義,當(dāng)增

14、加PEEP時，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進(jìn)入實變區(qū)的過程；同時也可觀察到實變區(qū)的縮小，實變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。,ARDS-指導(dǎo)PEEP設(shè)置,超聲引導(dǎo)下了解PEEP肺復(fù)張效果,左圖：肺實變。 C：肺實變組織；*：空氣支氣管征。,右圖：PEEP 15cm H2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平A線。,蝙蝠征（胸膜線），肺滑

15、動征（沙灘征），A線（水平偽影）——正常肺部超聲四邊形征和正弦波征提示胸腔積液碎片征和組織樣征象提示肺實變B線和肺彗星尾征提示間質(zhì)綜合征肺滑動征消失并出現(xiàn)平流層征提示氣胸；肺點代表氣胸。肺搏動征和動態(tài)支氣管充氣征，常常用于區(qū)分肺炎和肺不張,重癥肺部超聲10種標(biāo)志性征象的臨床價值,,探頭選擇,線陣探頭 頻率≥7.5MHz掃描淺表組織，如：胸膜,相控陣探頭 頻率范圍 2-4MHz探頭表面小，更適應(yīng)狹小的肋間隙,凸陣探頭 頻率范

16、圍 2-5MHz掃描較深組織，如：積液、膈肌,2/27/2024,PC & POC,37,肺超聲檢查聲窗,探頭垂直于胸壁，雙側(cè)肺都需要檢查,全身超聲的特點之一就是可以進(jìn)行心、肺聯(lián)合檢查。急診心臟超聲檢查常聯(lián)合BLUE方案中的一些內(nèi)容用于管理的急性循環(huán)衰竭。心肺聯(lián)合超聲依次排除梗阻性休克、心源性休克（左心源性）、低血容量性休克，最后是分布性休克，即感染性休克。,重癥超聲指導(dǎo)的液體管理方案FALLS方案,除外結(jié)構(gòu)的異常血流

17、動力學(xué)的評估 a.評估心臟功能 b.評價心臟前負(fù)荷和容量反應(yīng)性 在所有的血流動力學(xué)監(jiān)測手段中，心臟超聲是唯一的一個可以從形態(tài)與功能兩個方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)信息的工具重癥超聲可以從結(jié)構(gòu)到功能，從收縮到舒張功能，從左心到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對心臟功能進(jìn)行全方位的評價,心臟超聲,左心室收縮功能 每搏量(SV)， 射血分?jǐn)?shù)（

18、EF），縮短率，室壁運動左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收縮功能 室壁運動（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（RIMP）右心室舒張功能：E/A，減速時間,心功能評估,容量指標(biāo)：心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異?；顒訅毫χ笜?biāo)：多普勒+伯努利方程=全部壓力指標(biāo)動態(tài)指標(biāo)：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動直腿抬高試

19、驗指導(dǎo)液體治療 ：容量復(fù)蘇,前負(fù)荷及容量反應(yīng)性,下腔靜脈（IVC）直徑變化率,計算公式為吸氣相IVC的最大值減去呼氣相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。機械通氣時，下腔靜脈擴張程度越大，前負(fù)荷的潛力越大，對液體的反應(yīng)性也越好。,超聲評估CVP,超聲顯示下腔靜脈評估循環(huán)容量,低,高,RI監(jiān)測腎臟血流,無失血性休克,失血性休克,RI=0.55,腎皮質(zhì)血流正常,RI=0.83,腎皮質(zhì)血流減少,心臟停搏（無脈電活動）心臟填塞

20、 心臟破裂肺動脈栓塞 低血容量 張力性氣胸,對其它循環(huán)臨床情況的檢查,休克的超聲診斷草案和流程,創(chuàng)傷重點超聲評估法、FAST,傳統(tǒng)FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無游離積液，擴展的FAST檢查(EFAST)內(nèi)容擴展到包括胸腔、心包檢測[,在腹部損傷的診療中，超

21、聲能迅速準(zhǔn)確顯示損傷的腹腔臟器位置、范圍和程度及出血量便捷性、無環(huán)境限制、不需移動傷員、可與急救或?qū)？茩z查同步、5分鐘可完成FAST評估,腹部,JAMA, April 11, 2012—Vol 307, No. 14 1517-27,四個部位，患者平臥位，1為肝腎隱窩，為平臥時腹腔的最低位，2為脾腎隱窩，3為下腹部恥骨上緣(兩側(cè))，可觀察腹盆腔的游離液性暗區(qū)。,常見外傷性急診肝臟、脾臟、腎臟、胰腺損傷膀胱破裂 常見非外傷性急診

22、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔泌尿系結(jié)石腸套疊常見婦產(chǎn)科急診異位妊娠、前置胎盤、先兆流產(chǎn)、胎盤早剝卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),常見的急診超聲,血腫呈無回聲區(qū)，后方有增強效應(yīng)；當(dāng)血腫內(nèi)有血塊和血液同時存在時，可伴有高回聲，并有飄浮現(xiàn)象。當(dāng)血腫纖維化時，回聲增強、增多。,肝包膜下血腫,,,肝破裂早期及5天后表現(xiàn),脾破裂,1、脾真性破裂：脾包膜連續(xù)性中斷或不完整，脾臟增大變形，脾實質(zhì)與包膜下可見單個或多個不規(guī)則無或低回聲區(qū)。

23、2、包膜下破裂：脾包膜連續(xù)性未見中斷，局部隆起，包膜與脾實質(zhì)之間可見半月形或梭形、無或低回聲區(qū)，其中可有細(xì)小點狀回聲。脾實質(zhì)受壓。3、中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜連續(xù)性未見中斷，脾區(qū)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的回聲減弱或增強區(qū)。,,腎外傷,www.themegallery.com,Company Logo,膽囊及膽道系統(tǒng)結(jié)石,超聲檢查對膽總管中下段結(jié)石的診斷敏感性比cT低，容易受到肥胖和十二指腸氣體的影響注意胰管是否擴張膽囊頸部結(jié)石

24、因膽囊明顯增大擠壓顯示不清膽囊底部因膽囊皺褶顯示不清,急性單純性闌尾炎,,急性化膿性闌尾炎,宮外孕,注意掃查肝腎隱窩、脾腎隱窩及兩側(cè)膈下積液情況仔細(xì)詢問月經(jīng)史,深靜脈血栓骨折血管探查及血管吻合手術(shù)后的觀察等,肢體,靜脈、動脈置管漿膜腔穿刺,引導(dǎo)各種介入操作……,重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運用超聲技術(shù)針對重癥患者，問題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合的動態(tài)評估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段。重癥超

25、聲不同于傳統(tǒng)的診斷超聲，實施者和影像結(jié)果解讀者均為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生，快速發(fā)現(xiàn)問題，將重癥醫(yī)學(xué)診療思路借助超聲技術(shù)解釋、評估及解決問題,小結(jié),急診床旁超聲不是超聲科傳統(tǒng)超聲的簡單模仿，而是急診醫(yī)師運用其獨有的臨床思維模式，借助超聲影像技術(shù)，選擇性地針對急危重癥的快速評估，指導(dǎo)早期診斷和干預(yù)，是傳統(tǒng)超聲的補充和延伸認(rèn)為超聲必需由專業(yè)超聲醫(yī)生操作，拒絕／抵制接受非專業(yè)的臨床醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查操作應(yīng)用于臨床；另一是，一些熱衷于危重癥超聲的醫(yī)生，